年4月23日，原告主诉“气促、劳累后心悸”到被告福建医院门诊查看，门诊查看后收住胸外科治疗，并确诊“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全、肺动脉高压、左房血栓、心功能3级”。年4月27日，被告对原告在全麻下行“二尖瓣及主动瓣机械瓣置换术+三尖瓣生物瓣置换术+左房取栓术”。术后，原告出现“心房扑动、室性早搏、浮肿、气促等症状”，被告以保守的治疗方式对原告诊治，但因没有疗效于年10月11日出院，出院诊断“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全、肺动脉高压、心房扑动、心功能3级”等。原告在住院期间因被告治疗无效先后到上海、广州、医院检查治疗。

原告诉称

年4月23日，原告到被告门诊寻求“风心病”医学检查。年4月27日，被告将原告全麻后实施二尖瓣及主动脉机械瓣置换术和三尖瓣生物置换术及左房取栓术。手术后原告出现持续性心悸、心房扑动，心率静态高达以上。被告以“电复率”方式对原告进行治疗，但没有疗效。原告只好医院检查，但均表示无法治疗心脏瓣膜置换术失败医源性导致的心房扑动、心律失常及右心衰等疾病。无奈之下，原告奔赴美国DOWNTOWN医院寻求治疗。在美国治疗期间，被告以治疗时间太长医院，否则“责任自负”。原告无奈地接受医院继续治疗约5个月，不仅无见疗效，反而加重病情，全身水肿。故，原告只好于年10月11日出院，出院后原告再次前往美国，分别到NEWYORKDOWNTWN、QuestDiagnostics、MountSinai医院治疗。为了有效治疗心房扑动，原告于年1月31日到纽约MountSinai医院接受右心频射消融手术，因二尖瓣和主动瓣分别存在机械瓣而实施右心频射消融手术置换术医疗风险过大无法进行改变采用诱导病灶方法处理三次均未能成功。

原告以被告在手术前没有履行手术风险的法定义务侵犯了医疗知情权；被告同时实施二尖瓣、主动瓣、三尖瓣及左房取栓术存在医疗技术错误，并且机械瓣和生物瓣同时使用直接导致心脏血流动力障碍引起肺动脉高压、心房扑动、心功能障碍（3级）。要求被告赔偿医疗费.93元人民币和.62美元，省外检查费.5元，护理费元，住院生活补助费元，交通费元和.9美元，住宿费元，营养费元，精神赔偿金元，律师费元，上述费用合计人民币.43元，美元.52元。

被告辩称

（一）被告医务人员均按照诊疗规范对原告实施诊疗行为，不存在任何过错。

1、被告严格履行告知义务，向患者及其家属告知病情以及手术治疗的必要性，同时特别强调手术风险，术中术后可能发生危险及并发症，以及人工机械瓣和生物瓣的优缺点和术后可能出现的问题，患者和家属知情并同意手术。年4月27日9:50，被告对原告施行三瓣置换术+左房取栓术，手术顺利。年5月19日，原告经心电图检查显示心房扑动，年5月20日，原告诉心悸，被告建议行可达龙治疗，被原告拒绝，故被告予以瑞安吉营养心肌处理。之后，被告五次邀请心内科多名专家会诊，并参考专家的会诊意见采取相应治疗措施。年6月15日后，原告经常未经许可擅自出院，不配合接受治疗。年10月11日，原告办理出院手续，被告嘱其终身服用抗凝药等。

2、原告患有心律不齐（心房扑动）与被告对其诊疗行为之间没有因果关系。原告在入住被告处之医院就诊，就已被诊断为二尖瓣狭窄，并经心电图检查显示心律不齐，可是原告却隐瞒该病史。原告具有三瓣置换术指征，无禁忌症，被告经原告和家属同意后对其进行三瓣置换术。术后，经心脏彩超检查显示，机械瓣位置及功能未见明显异常。虽然原告心律不齐不属于术后并发症，但是被告仍积极采取合理、及时采取对症治疗措施，并不存在过错。

3、被告对原告使用的机械瓣及生物瓣是中国目前销量最大的产品，在临床上广泛使用，已非常成熟，并非原告所称的淘汰产品，原告的主张缺乏相应事实。此外，机械瓣与生物瓣合并使用，并不会造成血流动力障碍。原告提供的证据可进一步印证，原告术后不存在右心衰、肝静脉扩张、上腹部胀满、浮肿、气促等，更不存在生活不能自理的情形。

（二）江西南莲法医学司法鉴定所在鉴定材料不完整、不充分的情况下直接作出鉴定结论，以及未举行听证，程序违法，应重新委托其他鉴定机构进行鉴定。

（三）就具体赔偿数额而言，原告的诉请错误。

医疗费应扣除医保统筹支付的部分，因为不是原告实际损失，此外，原告住院期间擅自外出进行不必要的治疗，该部分费用不应支持。

鉴定意见

江西南莲法医学司法鉴定所作出南莲法医（临）鉴字第号《法医临床鉴定意见书》，说明分析：

1、损害后果及原因分析

损害后果：患者在二尖瓣及主动脉瓣机械置换术+三尖瓣生物瓣置换术+左房取栓术后出现心房扑动。

原因分析：持续性心房扑动绝大数发生于有器质性心脏疾病的患者，最常见于风湿性心脏病，以二尖瓣狭窄或左心房增大伴心力衰竭者。此外，二、三尖瓣狭窄与反流，慢性充血性心力衰竭等导致心房扩大，亦可出现心房扑动，心脏手术后，低温麻醉等可诱发心房扑动。本案例于手前经检查诊断为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全、肺动脉高压、左房血栓、心房颤动、心功能3级等）是明确的，在心脏换瓣手术后22天经心电图检查发现心房扑动，究其原因，心房扑动的发生于患者自身的心脏器质性疾病有关外，同时，不能排除因心脏手术而诱发。

2、医疗行为评价

法医学评价医疗过失的标准是医师是否尽到了注意义务，医疗过失是指医师在实施具体诊疗行为时，没有履行医师应尽的注意义务。

（1）关于患者本人知情同意权问题的分析：按规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具有完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。本例患者入院时55岁，手术前其神态清楚，自动体位，具有亲自签字的能力，而心脏换瓣术属于心胸外科较大型的手术，按规定应当由患者本人签署相关的医疗知情同意书，但本例心脏换瓣术的《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等均由患者的丈夫郑建兴签名，且年4月26日签署的《患者授权委托书》中委托人签名也非患者本人签字。据此，医方在履行患者知情同意相关事宜时违反了《执业医师法》第26条、《医疗机构管理条例》第33条、《医疗事故处理条例》第11条、《病历书写基本规范》第10条的规定。

（2）关于对手术治疗问题的分析：其一、对二尖瓣狭窄手术适应症及手术方式的分析，按医疗常规，有症状，二尖瓣中度狭窄的患者超声检查证实左心房血栓的病例，适用于行“二尖瓣替换术”治疗。本病例有“劳累后心悸、气促、伴有胸闷”等症状，术前两次心脏超声检查提示“二尖瓣狭窄（中度—重度）伴关闭不全（返流2度）、EF72%”，术中心内探查发现“左房血栓約50克，二尖瓣狭窄伴关闭不全”。因此，本例具有行“二尖瓣替换术”手术指征，医方采取“切除病瓣，予植入25号st-jude(M)双叶机械瓣”的手术方式进行治疗符合医疗常规；其二、对主动脉瓣手术适应症及手术方式的分析，按医疗常规，有症状，重度主动脉狭窄的适用于行“主动脉瓣置换术”治疗。本病例有症状，超声检查提示“主动脉瓣狭窄（中—重度）伴关闭不全（中度）、EF72%”，术中探查显示：主动脉瓣叶增厚卷曲变形，致主动脉瓣狭窄并关闭不全。故本例具有“主动脉瓣置换术”手术指征，予“切除病瓣，予植入19号st-juderegent(A)双叶机械瓣”的手术方式进行治疗符合医疗常规；其三、对三尖瓣狭窄手术适应症及手术方式的分析，按医疗常规，风湿性二尖瓣和（或）有症主动脉瓣病变，合并三尖瓣狭窄有两种手术方式，可行“三尖瓣置换术”或“三尖瓣狭窄切开与成形术”。本病例有三尖瓣狭窄（中度），且并发风湿性二尖瓣和主动脉病变，具有手术指征，但手术记录对三尖瓣的病变情况无具体描述，尽管行“三尖瓣置换术”（置换生物瓣）未违反医疗原则，但目前医方无证据证明本病例性“三尖瓣狭窄切开与形成术”是较适宜患者病情的手术方式，故医方在三尖瓣治疗的手术指征及手术方式存在一定的缺陷。

据上说明，医方在对患者的整个诊疗过程中存在“1、在履行告知义务和尊重患者本人知情、同意权的工作中存在过错，剥夺了患者的知情权和选择权，存在侵权行为；2、医方在三尖瓣治疗的手术指征和手术方式上存在一定缺陷”等医疗过失行为。

3、医疗行为与损害后果之间的因果关系及相关程度分析

据上1—2说明，医方在对患者的整个诊疗过程中存在医疗过错，其医疗过错与患者术后出现心房扑动存在因果关系，虽然患者具有“二尖瓣替换术”“主动脉置换术”的手术指征，且术后出现心房扑动系换瓣后难以避免和防范的并发症，但由于患者的手术非急诊手术，患者本人亦具备完全民事行为能力，医方在手术前应征得患者本人同意且签字的情况下，贸然实施手术。此侵权行为与患者术后出现心房扑动存在法律上的直接因果关系，同时，医方对患者施行的三尖瓣治疗的手术指征和手术方式也存在一定的缺陷，故医方承担主要责任；由于患者自身存在风湿性心脏病等多种心脏器质性疾病，且患病时间长，故患者承担次要责任。

鉴定结论：医方存在医疗过失，其过失行为与患者术后出现心房扑动之间在法律上的直接因果关系，其过错参与度评定为承担主要责任。

法院判决

福州市鼓楼区人民法院认为，原告在诊疗活动中受到损害导致心房扑动，被告对原告诊疗行为违反医疗法律、法规及医疗常规存在过错，原告术后出现心房扑动与被告的医疗过错存在直接因果关系，应承担主要赔偿责任。江西南莲法医学司法鉴定所出具的南莲法医（临）鉴字第号《法医临床鉴定意见书》佐证了上述事实。故被告的医疗侵权行为对原告应承担80%的赔偿责任。

原告的各项赔偿费用是否合理，认定如下：一、医疗费人民币.93元和美元.62元。根据病历及票据，福建医院医疗费人民币.93元（其中医保统筹基金支付人民币.34元，个人医疗账户支付和自付人民币.59元），因医保统筹基金支付的医疗费不属于原告的实际损失，该部分的费用应予以扣减；原告在省外的检查费用人民币.5元系原告的实际损失；原告前往美国治疗的费用美元.62元没有证据证明其需要出国治疗的必要性，故该部分费用应由原告自行承担。故医疗费用共计（.59元+.5元）=.09元。二、护理费人民币元，原告于年4月23日入住被告住院治疗，于年10月11日出院，住院天。虽然原告在住院期间曾自行前往省外检查，但根据原告的病情，其仍需护理人员的护理，故原告的主张合理予以确认。三、住院伙食补助费人民币元，即住院天，每天按30元计算。其主张合理予以确认。四、交通费人民币元，美元.90元，住宿费人民币元。原告因治疗检查产生了一定交通费用，酌定交通费、住宿费合计人民币元。原告没有证据证明其需要出过治疗的必要性，故产生的出国治疗交通费由原告自行承担。五、营养费人民币元。原告术后体弱，需营养支持酌定营养费元。六、精神损害抚慰金人民币元。原告称其伤残等级待治疗终结后再行鉴定，故原告可待确认伤残等级之后，再行主张精神损害抚慰金，本案不予以确认。七、后续治疗费按实际发生后计算、残疾赔偿金待鉴定后再行主张，符合法律规定予以照准。八、翻译费、认证费。原告的外文证据必须提交翻译件，所产生的翻译费、认证费应由原告自行承担。九、律师费人民币元。由于被告过错导致和原告为主张权利而委托律师帮助诉讼，其支出的律师费应计为损失，其要求被告赔偿予以支持。以上原告各项损失合计日女币.09元，被告应承担（.09元*80%）=.27元。依照《侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决被告向原告赔偿人民币.27元。

法律问题

（一）医疗侵权认定及举证责任分配

侵权行为四要件，一行为违法，二损害事实，三行为过错，四损害事实与行为过错存在因果关系。医疗损害责任为特殊侵权行为，包括医疗伦理侵权、医疗技术侵权、医疗产品侵权三种类型。医疗伦理侵权归责原则为过错推定责任，医疗技术侵权归责原则为过错责任，医疗产品侵权归责原则为无过错责任。其举证责任分配相应不同，医疗伦理侵权和医疗产品侵权的举证责任为举证责任倒置，医疗技术侵权的举证责任为谁主张谁举证。

在本案中涉及医疗伦理侵权和医疗技术侵权。原告入院治疗时具有完全民事行为能力，其《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等医疗知情同意应当由原告本人签署，且没有委托第三人签署。被告没有证据证明已履行医疗告知义务，而推定侵犯原告医疗知情权和选择权。被告确诊原告患风湿性心脏病、二尖瓣的二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全、肺动脉高压、左房血栓、心功能3级。对“二尖瓣替换术”和“主动脉置换术”的手术指征及方式没有错误，但施行“三尖瓣替换术”治疗的手术指征和手术方式存在一定的缺陷直接导致心房扑动。原告通过司法临床鉴定证明了被告对原告治疗过程违反了胸心外科诊疗常规，对实施“三尖瓣替换术”的治疗手术指征和方式存在过错，手术后出现心房扑动的事实客观存在，其事实与被告的过错行为存在直接因果关系。故被告对原告的诊疗行为达到侵权行为四要件构成了医疗技术侵权。

（二）医疗侵权归责

侵权归责是指行为人已发生侵权行为后应承担的法律后果。本案例被告对原告的诊疗过程构成了医疗伦理侵权和医疗技术侵权，应承担法律责任。但因原告自身存在风湿性心脏病等多种心脏器质性疾病，且患病时间长，也应承担一定的责任。故，根据《侵权责任法》第二十六条规定，法院认定被告承担80%责任，原告承担20%责任。

（三）医疗侵权责任承担方式

侵权责任形式是指侵权责任人依法应当对侵权损害承担的不利法律后果的形式和类别。主要有（1）停止侵害；（2）排除妨碍；（3）消除危险；（4）返还财产；（5）恢复原状；（6）赔偿损失；（7）赔礼道歉；（8）消除影响、恢复名誉。医疗侵权直接侵害患者生命权和健康权，并已造成损害后果，其侵权责任承担方式主要以赔偿损失，但其司法实践中赔偿项目和标准存在分歧争议。本案例的医疗费便存在分歧争议。

1、医疗保险统筹基金支付的医疗费。

在医疗损害赔偿案件中，确定受害者在医疗机构治疗所支付的医疗费数额是一件简单的事情，但是对于侵权责任人是否应当赔偿医疗费中医保统筹基金支付的部分，有不同的争论。

被告（医疗机构）认为医保统筹基金支付的医疗费应予以扣除，不应当赔偿。首先，根据《社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金在垫医院追偿。医院应赔偿的医疗费包括统筹基金支付的部分，当医院将该部分费用赔偿给患者后，医院追偿，则医院相当于支付了该部分费用的双倍赔偿，于法不合。其次，社会保险基金支付部分医疗费的行为是一种社会互利行为，支出的费用来源于国家，医院亦属于国家财产，若不从赔偿的医疗费中扣减统筹基金支付的费用，则相当于国家进行了二次支付，于理不合。最后，人身侵权损害赔偿具有填补损害的性质，统筹基金既已帮患者支付一部分的医疗费，那该部分的医疗费就不属于患者的实际损失，因此应当予以扣除。

原告（患者）认为在医保统筹基金划扣的医疗费被告（医疗机构）应当予以赔偿。首先，社会保险关系与侵权赔偿关系是不同的法律关系，不存在竞合。基本医疗保险是为补偿患者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，医疗保险机构给予的经济补偿是针对患者患病，而不是为了医方侵犯患者权利而准备的赔偿金。其次，不能因为社保而减轻侵权责任。医院应赔偿的医疗费中扣除统筹基金支付的费用，而实践中，社会医院追偿支付的费用，无形之中，医院减轻了赔偿责任。医院可以因为医保而减轻赔偿责任。最后，患者基于缴纳社会保险费用而享有社保机构在其生病时进行补偿的对价，该对价仅发生在患者与社保机构之间，与医院无关。虽然表面上看统筹基金支付的费用使患者少缴纳医疗费，但是实际上，所谓少缴纳的医疗费是患者前期已先缴付给社会保险机构，而后社会保险机构医院。因此，若扣除该部分费用，则损害了患者的财产权利。

这两种观点各异却均有支持者，学界对此亦有不同的争论，虽然本案法官认定被告应赔偿的医疗费扣除统筹基金支付的部分，但是不意味着该问题盖棺定论。当事人可以根据自己的利益选择有利于自己一方的观点并进行论证，不同的法院会有不同的判决结果。

2、医院外的治疗费

原告在被告胸心外科住院治疗期间私自到国内上海、广州检查。其检查与原告被侵权所造成的损害后果（心房扑动）具有关联性。原告出院后到美国治疗也与被告侵权所造成的损害后果（心房扑动）具有关联性。但法院以原告没有证据证明前往美国治疗的必要性认定自行承担在美国治疗的费用。值得注意的提醒大家司法实践中应对待证的事实提供充分的证据，以免承担不利后果。

3、医疗侵权律师费承担

根据现有法律法规，人身侵权损害案件中当事人委托所支付的律师费不属于被告应承担的赔偿项目。本案例，法院以被告过错导致原告损害，原告主张权利而委托律师帮助诉讼，其所支出的律师费被告应当予以赔偿。法院判决其律师费的承担对人身侵权损害案件律师费打开先河，提供司法判例。

注：本案例未经北京市盈科（福州）律师事务所胡伦扬律师同意不得转载或复制，否则，追究著作权侵权责任。

胡伦扬律师

盈科福州健康产业法律事务部主任

盈科福州分所党支部副书记

盈科全国医疗卫生法律事务部副主任

福州市律师协会律师权益保障委员会委员

长期致力于医药卫生法律业务和商事、新三板法律业务。

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