急性心肌梗死的治疗措施

及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

1．监护和一般治疗对明确或怀疑AMI诊断的患者应立即收入冠心病监护病房。

1）休息：卧床休息1周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。

2）吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。

3）监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测肺毛细血管压和中心静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。

4）护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行～m。

5）建立静脉通道：保持给药途径畅通。

6）阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林～mg，然后每日1次，3日后改为75～mg每日1次长期服用。

2．解除疼痛选用下列药物尽快解除疼痛：

1）哌替啶50～mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时后再注射一次，以后每4～6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。

2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。

3）硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。

4）早期心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。

3．再灌注心肌起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，预后改善，是一种积极的治疗措施。

1）溶栓治疗：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。

溶栓治疗的目标：尽早开通梗死相关冠状动脉；尽可能挽救濒临死亡的心肌，限制梗死面积，保存左室功能；降低死亡率，改善远期预后；预防缺血或梗死再发。

适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④可疑为主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞/mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝血药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

溶栓药物的应用：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用：①尿激酶30分钟内静脉滴注万U；②链激酶或重组链激酶以万U静脉滴注，在60分钟内滴完；③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂mg在90分钟内静脉给予：先静脉注15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。用rt-PA前先用肝素U静脉注射，用药后续以肝素每小时～0U持续静脉滴注共48小时，以后改为皮下注射U，每12小时一次，连用3～5天。用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。根据冠状动脉造影直接判断，或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），间接判断血栓溶解。

2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：具备施医院，①能在患者住院90分钟内施行PCI；②心导管室每年施行PCI＞例并有心外科待命的条件；③施术者每年独立施行PCI＞30例；④急性心肌梗死直接经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）成功率在90%以上；⑤在所有送到心导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上。在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和作术前准备，边将患者送到心导管室。

（1）直接PTCA：适应证为，①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。应注意：①发病12小时以上不宜施行PCI；②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。近年来认为支架置入术效果优于直接PTCA，可在施行直接PTCA的患者中考虑较广泛地应用。

（2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0～Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。

（3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在7～10天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于PCI可行PCI治疗。

3）紧急主动脉–冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行主动脉–冠状动脉旁路移植术。

4．心律失常治疗心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。

1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～mg静脉注射，每5～10分钟重复一次，至期前收缩消失或总量已达mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，情况稳定后改用口服美西律mg、普鲁卡因胺～mg，每6小时一次维持。如室性心律失常反复者可用胺碘酮。

2）发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

3）缓慢的心律失常多见于下壁心梗。窦性心动过缓或Ⅰ°和Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞者可用阿托品0.5～1mg肌内或静脉注射。

4）房室传导阻滞发展到莫氏Ⅱ型Ⅱ°或Ⅲ°时，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

5）室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米等药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电转复窦性心律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

5．控制休克根据休克纯属心源性，抑或伴有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在而分别处理。

1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞1.77kPa（18cmH2O），肺动脉楔压在2.0～2.4kPa（15～18mmHg）及以上，则应停止。右心室梗死时的低血压状态可通过扩容得以纠正。

2）应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺起始剂量3～5μg/（kg·min），静脉滴注，或去甲肾上腺素2～8μg/min，亦可选用多巴酚丁胺（起始剂量3～10μg/kg·min）。

3）应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20μg/min开始，每5～10分钟增加5～10μg/min直至左室充盈压下降。

4）其他：治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的死亡率，医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉–冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。

6．治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷，或用多巴酚丁胺等治疗。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。

7．β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在起病的早期即应用普萘洛尔、美托洛尔或阿替洛尔等β受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，减少室性心律失常发生率，改善急、慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。对于AMI患者，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应用越早越好，早期应用的禁忌证为明显低血压、心动过缓、泵衰竭和支气管痉挛者。钙通道阻滞剂中的地尔硫?可能减少心梗后缺血事件复发、再梗死和降低死亡率，但对心功能不全的AMI者可能有害。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有助于改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。因此，一旦血流动力学稳定，无进行性胸痛、休克和使用ACEI之禁忌证，即应早期应用，从低剂量开始，如卡托普利（起始6.25mg，然后12.5～25mg，2次／日）、依那普利（2.5mg，2次／日）、雷米普利（5～10mg，1次／日）、福辛普利（10mg，1次／日）。如不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂者可选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂如氯沙坦和缬沙坦等。

8．抗凝疗法目前多用在溶解血栓疗法之后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。先用肝素或低分子肝素。维持凝血时间在正常的两倍左右（试管法20～30分钟），部分激活的凝血活酶时间（APTT法60～80秒，全血活化凝固时间ACT法秒左右）。继而口服氯吡格雷或阿司匹林。

9．恢复期的处理如病情稳定，体力增进，可考虑出院。近年主张出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理。心室晚电位检查有助于预测发生严重室性心律失常的可能性。近年又提倡急性心肌梗死恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。经2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患者可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。

10．特殊处理

1）并发症的处理：并发栓塞时，用溶解血栓和（或）抗凝疗法。心室膨胀瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。

2）右心室心肌梗死的处理：治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量，直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达2.0～2.4kPa（15～18mmHg），如此时低血压未能纠正可用强心剂。不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

3）非ST段抬高性心肌梗死的处理：无ST段抬高的心肌梗死其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施与ST抬高性心肌梗死有所区别。此类患者不宜溶栓治疗。其中低危险组（无并发症、血流动力稳定、不伴反复胸痛者）以阿司匹林和肝素尤其是低分子肝素治疗为主；中危险组（伴持续或反复胸痛，心电图无变化或ST段压低1mm上下者）和高危险组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）则以介入治疗为首选。

----引自《张博士医考红宝书口腔执业含助理》

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