ESC

8月25日-29日，欧洲心脏病学会年会（ESC）在德国慕尼黑举行。25日，大会公布了《ESC妊娠期心血管疾病指南》。《中国医学论坛报》第一时间邀医院杨清教授团队解读新版指南。

作者：医院王雪边波

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与年的指南比较年的指南有以下更新（见表1）

?强调了风险分类的重要，建议对所有患有心脏疾病的育龄女性和受孕前的女性进行风险评估，使用mWHO分级法进行风险评估（IC）。

?对瓣膜病患者术前治疗推荐级别上升，MS患者和瓣膜面积1.0cm2的患者建议在怀孕前进行干预（IC）。

?年，在第二和第三孕期（3个月为1孕期）推荐口服抗凝药（OACs），直到第36周。本次指南推荐，在第二和第三孕期至第36周期间，推荐维生素K拮抗剂（VKA）用于需要低剂量抗凝治疗的女性（低剂量VKA：华法林5mg/天，苯丙氨酸3mg/天，或醋硝香豆素2mg/天）（IC）。

?与年比，删除了索他洛尔的应用。推荐使用氟卡尼或普罗帕酮预防WPW综合征患者的SVT（IC）。

?将高风险患者抗凝策略从普通肝素（UFH）改为低分子肝素（LMWH）。根据体重计算LMWH用量（IC）。

?对于使用LMWH或UFH的孕妇，建议每周进行一次抗Xa水平监测或aPTT监测，并在36小时内调整剂量（IC）。

?对于药物难治性和耐受性差的SVT，在有经验的中心应考虑用电解剖系统进行导管消融（IIaC），推荐级别由IIb升至IIa。

?因为D-二聚体在妊娠期是不准确的，将血栓首选筛查从D-二聚体变为影像学。如果超声为阴性，则应考虑使用磁共振静脉造影来诊断静脉血栓（VTE）（IIaC）。

?年，FDA将A-X类药物用于所有药物，此次指南不再推荐基于以往FDA药物类别的决策（IIIC）。

?删除“孕前手术”。主动脉严重扩张的患者不建议怀孕（遗传性胸主动脉疾病，如马凡综合征45mm，二叶式主动脉瓣50mm，27mm/m2BSA，或特纳综合征ASI25mm/m2BSA）（IIIC）。

其他新建议包括：

?建议进行右心导管检查以确认PAH的诊断。这可以在怀孕期间进行，但具有非常严格的适应症（IC）。

?治疗剂量的LMWH推荐用于患有慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇（IC）。

?对于肺栓塞患者，建议仅在严重低血压或休克时进行溶栓治疗（IC）。

?对于血栓栓塞高风险的女性，建议在分娩前至少36小时将LMWH转换为UFH，并在预期分娩前4-6小时停止输注UFH。在局麻前，监测aPTT水平至正常（IC）。

?对于血栓栓塞风险低并应用治疗剂量LMWH的女性，建议在最后一针LMWH后24小时进行诱导或剖腹产手术（IC）。

?在考虑怀孕并需要心脏瓣膜手术的女性中，建议与心脏科医生联合咨询和评估（IC）。

?建议带有心脏机械瓣膜的女性在有良医院进行孕期管理（IC）。

?在未接受过治疗的肺动脉高压（PAH）患者中，应考虑开始治疗（IIaC）。

?对于主动脉夹层（病史）患者，应考虑剖腹产（IIaC）。对于患有马凡综合征和其他遗传性胸主动脉疾病的女性，应考虑整个妊娠期以β受体阻滞剂治疗（IIaC）。

?所有患有心脏病的女性应在妊娠40周时考虑引产（IIaC）。

?在PPCM（围产期心肌病）患者中，应用溴隐亭治疗被认为可以停止泌乳并增强心脏康复（LV功能）,（IIbB）。

（点击查看大图）

图1版指南较版指南的更新点

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对于孕前、孕期和产后的围生期，什么能做？什么不能做？

一般建议

?所有已知或疑似先天性或后天性心血管和主动脉疾病的女性都要接受孕前风险评估和咨询（IC）。

?建议由多学科团队联合：对于高危妊娠患者需要产科医师和心脏科医师等联合咨询评估（IC）。

?建议使用超声心动对于有不明原因或新的心血管体征或症状的孕妇进行评估（IC）。

?在大多数患者中，建议将阴道分娩作为首选（IC）。

?不建议在分娩过程中使用抗生素预防心内膜炎（IIIC）。

怀孕合并肺动脉高压或先天性心脏病的建议

?建议进行右心导管检查以确认PAH的诊断。这可以在怀孕期间进行，但具有非常严格的适应症，最佳时机和对胎儿的屏蔽（IC）。

?PAH患者不推荐妊娠（IIIB）。

?Fontan手术后及任何相关并发症的患者不建议怀孕（IIIC）。

关于主动脉疾病管理的建议

1.所有主动脉疾病

?对于患有遗传性主动脉综合征或已知主动脉疾病的患者，建议在怀孕前对整个主动脉进行成像（CT/MRI）（IC）。

?当已知主动脉扩张，主动脉夹层（病史）或解剖遗传倾向的女性怀孕时，建议严格控制血压（IC）。

?对于升主动脉扩张患者，建议在妊娠期和产后6个月内每4-12周重复超声心动图检查（取决于诊断和严重程度）（IC）。

?建议所有患有主动脉扩张或主动脉夹层（病史）的女性在经验丰富的心脏病治疗中心接受心胸外科手术（IC）。

?对于升主动脉40mm的患者，建议阴道分娩（IC）。

2.特定综合症血管

?Ehlrs-Danlos综合征患者不建议怀孕（IIIC）。

关于治疗原发性心脏瓣膜病的建议

1.二尖瓣狭窄

?对于有症状或肺动脉高压的患者，建议限制活动和应用选择性β1受体阻滞剂（IB）。

?对于停用β受体阻滞剂后仍存在充血性心力衰竭症状的患者，建议使用利尿剂（IB）。

?MS瓣口面积1.0cm2的患者建议在怀孕前进行干预（IC）。

?在房颤，左心房血栓形成或有既往栓塞史的情况下，建议使用肝素或VKA进行抗凝治疗（IC）。

?重度主动脉瓣狭窄伴有症状者，建议在怀孕前进行干预（IB）。

?出现LV功能障碍（LVEF50％）的重度AS患者，建议怀孕前进行干预（IC）。

?在运动试验期间出现症状的重度AS患者，建议在怀孕前进行干预（IC）。

2.慢性反流病变

?对于有症状的重度主动脉瓣或二尖瓣反流，心室功能受损或心室扩张的患者，建议在怀孕前进行手术治疗（IC）。

?对有症状的瓣膜反流患者，建议孕期进行药物治疗（IC）。

3.关于人工心脏瓣膜管理的建议

?建议对于考虑怀孕的瓣膜病女性，在与心脏科医生协商后选择的瓣膜种类（IC）。

?建议带有机械瓣膜的女性在孕期在心脏病治疗中心随访管理（IC）。

?如果在服用VKA期间或在停用VKA后不到2周内开始分娩，建议剖腹产（IC）。

?建议在妊娠第36周停用VKA，并开始应用静脉UFH（aPTT≥2倍正常值）或LMWH（IC）。

?建议预测分娩时间，以确保安全有效的围产期抗凝治疗（IC）。

?对有呼吸困难和/或栓塞事件的机械瓣膜的孕妇，立即行超声心动图检查（IC）。

?在第二和第三孕期，直到第36周，推荐VKA给需要低剂量抗凝治疗的女性（IC)。

关于冠状动脉疾病管理的建议

?当孕妇出现胸痛时，建议行心电图和肌钙蛋白水平测量（IC）。

?建议将直接PCI作为妊娠期间STEMI的首选再灌注治疗策略（IC）。

?由于缺乏数据，除低剂量阿司匹林以外，不建议服用抗血小板药物的母亲行母乳喂养（IIIC）。

管理心肌病和心力衰竭的建议

?对于通过影像学检查或有系统性栓塞证据的心腔内血栓患者，建议进行抗凝治疗（IA）。

?建议根据目前的非妊娠患者指南治疗妊娠期心力衰竭的女性，遵循药物在妊娠期禁忌症（IB）。

?建议患有HFrEF的妇女了解妊娠期和围产期病情恶化的风险（IC）。

?对于AF患者，建议根据妊娠阶段使用LMWH或VKAs进行抗凝治疗（IC）。

?在HFrEF中，建议在怀孕前使用β受体阻滞剂的女性持续使用β受体阻滞剂，如果症状持续存在应慎用（IC）。

?对于PPCM和DCM的所有患者，即使在LV功能恢复后，建议告知再次怀孕有复发风险（IC）。

HCM

?对于HCM患者，建议在怀孕前使用β受体阻滞剂的患者继续服用β受体阻滞剂(IC)。

关于心律失常管理的建议

1.SVT和AF的急性处理（静脉注射药物）

?对于任何具有血流动力学不稳定和预激伴房颤的心动过速，建议立即进行电复律（IC）。

2.SVT和AF的长期管理（口服药物）

?建议将选择性β1受体阻滞剂或维拉帕米用于预防静息心电图无预激的室上速患者（IC）。

?推荐使用氟卡尼或普罗帕酮预防WPW综合征的室上速患者（IC）。

?推荐选择性β1受体阻滞剂用于AT或AF的频率控制（IC）。

3.室性快速性心律失常的急性处理（静脉给药）

?对于持续不稳定和稳定的VT建议立即进行电复律（IC）。

4.室性快速性心律失常的长期管理（口服药物）

?对于长QT综合征或儿茶酚胺敏感的多形性室速患者，建议在妊娠期和产后使用β受体阻滞剂（IC）。

关于高血压管理的建议

?对于从第12周到第36周的中或重度先兆子痫风险的女性，建议使用低剂量阿司匹林（每日-毫克）（IA）。

?对于妊娠高血压，或既往高血压合并妊娠高血压，或高血压合并亚临床器官损害或有症状的女性，建议在SBPmmHg或DBP90mmHg时开始药物治疗。在所有其他情况下，启动推荐药物治疗SBP≥mmHg或DBP≥95mmHg（IC）。

?孕妇SBP≥mmHg或DBP≥mmHg，建议住院治疗（IC）。

?甲基多巴，拉贝洛尔和钙拮抗剂是治疗妊娠期高血压的首选药物(IC)。

?建议积极进行先兆子痫的治疗，尤其在合并视力障碍或止血障碍等不利条件时（IC）。

?在严重的高血压患者中，建议使用静脉拉贝洛尔，口服甲基多巴或硝苯地平进行药物治疗（IC）。

关于静脉血栓栓塞治疗的建议

?LMWH被推荐用于预防和治疗孕妇的VTE（IB）。

?对于高危女性，建议给予体重计算的预防剂量的LMWH（例如依诺肝素0.5mg/kg每日一次）（IB）。

?建议治疗剂量的LMWH基于体重计算（IC)。

?溶栓治疗仅在严重低血压或休克的肺栓塞患者中推荐用于（IC）。

?在高风险女性中，建议在分娩前至少36小时将LMWH转换为UFH，并在产前4-6小时停止输注UFH。局麻前监测aPTT在正常水平（IC）。

怀孕期间药物应用的建议

?在开始妊娠药物治疗之前，建议检查药物的安全性数据（IC）。

?在没有临床安全性数据的情况下，建议检查补充数据以获得临床前的安全性。不建议仅根据以往FDA类别进行推荐（IIIC）。

专家点评

边波医生

随着经济社会发展，婚育年龄不断上升，在欧洲十国首次妊娠年龄为28.8～31.2岁。国内随着城市化进展和开放二胎，妊娠年龄也不断上升。

而同时，在青中年女性肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、心律失常患病率也迅速攀升，医疗条件的改善也使瓣膜性心脏病、先天性心脏病患者长期生存并进入妊娠。

年国内报告妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。因此妊娠合并CVD疾病是个不容忽视的严重问题。

而临床实践中，在这个多学科交叉领域不论是妇产科医生还是心血管医生多不具备独立诊疗的知识贮备和临床能力。临床急需以循证医学证据为基础的指南性文件指导和规范医疗行为。

本指南以ESC妊娠CVD指南为基础，根据新的循证医学证据进行更新和补充而成，全文共83页16章节，详细阐述了妊娠CVD的流行病学、病生理改变、各种影像学和检验技术对妊娠CVD的价值和潜在风险，及不同心血管疾病：先天性心脏病/肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病/心衰、心律失常、高血压、静脉血栓栓塞等个论。并指出了目前仍不清楚有待进一步研究的领域。

本指南有几个突出特点：

1、强调妊娠CVD风险评价，明确引用mWHO风险评价表格。类似心功能分级按四级分级，明确了各类CVD状态的妊娠风险和医学建议，有利于一线医生查阅并用于临床实践。

2、充分反映了基因学诊疗进展。对于遗传性/单基因依赖性CVD，明确强调妊娠前和妊娠早期进行相应基因检查，使遗传性CVD的避免和早期干预成为可能。

3、充分反映学科进展。如介入领域对妊娠期心律失常的无射线指导下消融治疗进行推荐，如高血压领域更新了降压的阈值，对于未合并其它状况的高血压患者从/mmHg更新为/95mmmmHg，对于合并亚临床靶器官损害的患者，更新为/90mmHg，降压药方面不再限定甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平老三样，对于除ACEI/ARB/肾素抑制剂外的常用降压药均有适当放宽。

对于抗凝药物领域，除传统药物普通肝素和华法林外，补充了对低分子肝素的推荐。该指南还指出：

“在紧急情况下，不应该拒绝给予母亲在怀孕和母乳喂养期间不被制药业推荐的药物。药物潜在的风险和治疗可能的获益必须相互权衡”，意味着一些在妊娠期无明确禁忌，但因缺乏证据而未被指南推荐的药物将有机会用于妊娠期CVD实践。

4、明确建议妊娠合并CVD应当在孕40周前分娩。超过40周后，继续妊娠不但对胎儿没有额外的好处，甚至可能带来负面影响，对于母体妊娠会加重心脏的负担，增加CVD风险。

团队简介

医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列，现任科主任杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在建设房颤中心和高血压中心。

ESC现场报道将陆续推出

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