主动脉瓣狭窄

（一）病因和病理

1．风湿性心脏病病几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常伴关闭不全和二尖瓣病变。

2．先天性畸形先天性二叶瓣畸形及三尖瓣畸形。

3．老年性主动脉瓣钙化退行性性主动脉瓣狭窄。多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化。

（二）病理生理

正常成人主动脉瓣口面积3-4cm2。当主动脉瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。主动脉瓣口面积≤1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷↑→左心室壁向心性肥厚→维持正常室壁应力和左心室心排血量→室壁应力↑、心肌缺血和纤维化→左心室功能衰竭。

（三）症状

1．呼吸困难劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。

2．心绞痛常由运动诱发，休息及含服硝酸甘油后后缓解。

3．晕厥见于15%-30%有症状的患者。多发生于直立、运动中或运动后，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。晕厥的机制：

(1)运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加。

(2)运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓一心排血量↓。

(3)运动时左心室收缩压急剧T．+过度激活室内压力感受器一外周血管阻力↓。

(4)运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓。

(5)休息时晕厥由于心律失常（心房颤动、心室颤动）→心排血量↓↓。

（四）体征

1．心音第一心音正常，第二心音减弱或消失，Az逆分裂。可闻及第四心音。

2．收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增一递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。

3．心尖收缩期杂音(l)功能性：发热、贫血、甲状腺功能亢进、剧烈运动和健康少年；(2)器质性：二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调；(3)相对二尖瓣关闭不全：扩张型心肌病和高血压心脏病。

4．其他细迟脉、SBP↓、脉压↓。

（五）实验室和其他检查

l．X线检查心影正常或左心房轻度增大。升主动脉扩张。晚期可有肺淤血征象。

2.心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T改变和左心房增大。房颤、室性心律失常。

3．超声心动图二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，有助于确定狭窄的病因；用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出最大跨瓣压力阶差及瓣口面积。

类型

射流速度

平均压力阶差

瓣口面积

轻度狭窄

3m/s

25mmHg

1.5cm2

中度狭窄

3—4m/s

25-40mmHg

1.0一1.5cm2

重度狭窄

4m/s

40mmHg

1．Ocm2

4．心导管检查当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查；常以左心室一主动脉收缩期压差判断狭窄程度。

（六）诊断

1．典型主动脉瓣区射流样收缩期杂音，较易诊断主动脉瓣狭窄。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风湿性心脏病。

2．单纯主动脉瓣狭窄、年龄在16-65岁者，先天性二尖瓣钙化可能性大；年龄65岁者，退行性老年钙化性病变多见。

3．确诊有赖UCG。

（七）治疗

1．内科治疗预防感染性心内膜炎，预防和治疗心律失常。心绞痛者可用硝酸酯类，心力衰竭者可用洋地黄。

2．外科治疗

(l)成人主动脉瓣狭窄治疗的主要方法是人工瓣膜置换术。

手术指征：重度主动脉瓣狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭。

禁忌证：无症状的轻、中度主动脉瓣狭窄。

(2)儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，可行直视下主动脉瓣分离术。

(3)经皮主动脉瓣球囊成形术，其应用范围局限（与二尖瓣狭窄不同），主要应用于高龄、有心力衰竭等手术高危患者。

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