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B型主动脉壁间血肿初诊最优管理尚不清楚，此项单中心回顾性队列研究发现，即使在血压mmHg以下且心率控制良好的情况下，92例B型主动脉壁间血肿患者有71.6%保守治疗失败，其中50.6%的患者在保守治疗开始后14天内需要急诊手术，或发生主动脉破裂甚至死亡。壁间血肿厚度大于8.0mm是保守治疗失败的独立危险因素，需要尽快急诊腔内修复治疗。

——摘自文章章节

背景和目的

主动脉壁间血肿（Intramuralhematoma,IMH）是急性主动脉综合征中的一种独特表现，主要体现为主动脉中膜形成血肿且内膜未发现明显破口。根据是否累及升主动脉将IMH分为A型和B型IMH。由于血肿累及范围通常有限且很少影响内脏灌注，因此大多数B型IMH的治疗方案首选以镇痛、降压和控制心率为主的保守治疗。只有当降主动脉发生瘤样扩张直径55mm或1年内直径增加10mm时，才推荐进行腔内治疗。但遗憾的是目前关于IMH的治疗证据大多从B型夹层衍生而来，尚缺乏专门针对IMH的临床研究证据。

针对这一问题，来自美国东弗吉尼亚医学院的研究人员发表了一项关于B型IMH的单中心回顾性队列研究，试图揭示IMH保守治疗预后情况及其影响因素，相关结果发表于国际权威杂志JVS。

研究方法

研究者回顾了东弗吉尼亚医学中心年1月至年12月治疗的B型IMH患者，并根据首选治疗方案分为三组：组1急诊TEVAR组，组2最优保守治疗组（后续保守治疗失败，需要手术干预），组3最优保守治疗组（保守治疗成功，未行手术干预）。所有患者入院前均行血管增强CT评估血肿情况，对于复杂性B型IMH（动脉破裂、先兆破裂或临床进展迅速），立即行腔内支架修复术；其余患者均行基于镇痛、降压和控制心率的最优保守治疗，血压实时控制在mmHg以下。IMH相关影像学参数定义如下：IMH厚度为CTA横断面上垂直血管走形方向，内膜到外膜的最大距离；ΔIMH为随访相比初诊时IMH厚度变化差值。FCE（Focalcontrastenhancement）指与动脉腔相通的壁间局部造影强化灶，根据是否和动脉粥样硬化斑块有关分别分为主动脉穿通性溃疡（penetratingaorticulcer,PAU）和溃疡样突起（ulcer-likeprojection,ULP）。所有患者在术后1月及3-6月随访，之后每年随访一次。主要结局指标为保守治疗失败。组1中主动脉相关事件包括主动脉破裂、再干预及主动脉相关死亡。组2和3中保守治疗失败定义为主动脉破裂或相关死亡、需要手术干预、主动脉直径55mm或1年内直径增加10mm。采用Pearsonχ2检验和二分类logistic回归比较组间率差异，应用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险回归评估动脉瘤相关不良事件及死亡风险。利用Youden指数方法计算IMH厚度对结局指标影响的截断值。

研究结果

研究者纳入92例B型IMH患者，其中25例患者初次干预时行TEVAR手术，67例初次选择保守治疗，其中31例住院期间行TEVAR手术。TEVAR组患者平均随访时间为31个月，保守治疗组患者平均随访时间为23个月。详细患者诊治过程流程图见图1。

图1

在基线对比方面，TEVAR组和保守组相比，IMH厚度(12.9±3.7mmvs10.1±4.1mm;P=.)与主动脉最大直径(45.4±14.7mmvs36.6±6.0mm;P=.)均更大，其余基线信息无显著差异（表1）。表1对于初次选择保守治疗的67例患者而言，共有48例保守治疗失败（71.6%），其中早期保守治疗失败（入院后14天内）率可达50.7%（34/67）。31例患者在住院5.2（2-12）天时接受了TEVAR治疗，其中12例因为难治性疼痛或高血压，12例发生IMH进展，6例发生局部动脉直径增大，1例发生瘤样扩张。剩下14例患者在入院后平均.7天再入院接受TEVAR手术，大部分是因为局部病灶进展或动脉瘤样扩张。在随访过程中，初次选择TEVAR患者主动脉相关不良事件发生率为20%（5/25），其中因内漏或动脉瘤样扩张再干预2例，左锁骨下动脉栓塞控制内漏1例，术后主动脉破裂导致死亡1例，发生夹层逆撕1例。相比之下，初次选择TEVAR手术患者初诊12月及36月无不良事件生存率显著优于初次保守治疗组(84.0%vs37.3%,80.0%vs28.4%;P0.,图2)。图2单因素分析发现初诊时IMH厚度是保守治疗失败的独立危险因素（表2），针对IMH厚度进行截断值分析后发现，当IMH为8.0mm时，预测保守治疗失败的敏感度和特异度可分别达90.6%及71.4%，ROC曲线下面积为0.（图3）.进一步进行多因素因素分析后发现，当IMH厚度大于8mm时，保守治疗失败风险可高达6.8倍（表3）。此外，研究者还发现IMH厚度越大，随访过程中IMH厚度增加程度也越大（图4）。

表2

表3

图3

图4

研究结论

B型IMH保守治疗存在较高失败率，超过50%的患者在初诊14天内需要再干预。通过CTA评估IMH厚度是预测保守治疗失败的最重要独立危险因素。虽然目前保守治疗仍占据主流地位，但对于IMH厚度超过8mm的患者应考虑早期行腔内修复。

一点思考

年欧洲血管外科学会（ESVS）降主动脉疾病诊疗指南中提出对于非复杂型B型主动脉壁间血肿（IMH）和主动脉穿通性溃疡（PAU）初诊时应考虑行保守治疗，并进行规律随访（IC级证据）；对于复杂性B型IMH或PAU应行腔内治疗（IIaC级证据）。值得注意的是，ESVS指南中对复杂型IMH的定义为：反复疼痛、局部进展、存在内膜片不连续或环主动脉血肿，并未对IMH厚度做出任何界定。而对复杂型PAU的定义为初次测量直径大于20mm或厚度大于10mm。相比之下，此项研究发现IMH厚度大于8mm即可考虑早期行腔内修复，可能将对今后IMH的初诊管理与干预产生更加积极的影响。另一方面，该结果仅代表研究者所在单中心的经验，结果中超过50%的早期IMH保守治疗失败率超出大部分临床血管外科医生的预期和经验，可能与东弗吉尼亚医学中心对IMH诊断纳入标准存在差异有关。在既往经验中，非复杂性IMH通常可在发病3月后吸收，转归为局部动脉壁突起或溃疡，对于此类人群后期又该如何随访及监测，仍值得今后进一步研究。

本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译

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