当前位置： 升主动脉扩张专科治疗医院 >> 升主动脉扩张治疗 >> 中国结构青年俱乐部系列病例无钙化二叶
心在线与"中国结构青年俱乐部"独家合作，推出"中国结构青年俱乐部系列病例"。"中国结构青年俱乐部"医院、医院、浙江大医院等医院致力于推动TAVR发展的青年医师组成，定期展开病例讨论，交流临床心得。"心在线"开辟专栏，精选部分病例做深度报道。本次病例由医院潘文志教授提供。
1.病例简介女性，75岁，因“反复头晕伴胸闷1年，加重2月”入院。入院诊断：先天二叶式主动脉瓣畸形伴重度狭窄（AS），NYHA心功能4级，高血压、糖尿病，持续性房颤。入院检查：血压/70mmHg，心界临界大小，心率70次/分，律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，腹部（-），四肢外周动脉搏动正常。STS评分6.6分。
2.辅助检查实验室检查：血常规、肝功、肾功均正常。
经胸超声心动图：二叶式主动脉瓣显著增厚、钙化，平均跨瓣压差56mmHg，轻微主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流；左室壁肥厚，左心室舒张末内径47mm，左室射血分数58%，左房内径43mm。
冠脉CTA：三支冠脉未见狭窄。
MSCT：
图1
钙化评分56mm3（HU为标准）（图2）。
图2
3.手术过程20mm×40mm球囊扩张2次（图3）。
图3
VENUS-A26mm瓣膜，猪尾巴导管未到底（图4）。
图4
瓣膜定位过高（图5、图6）。
图5
图6
瓣膜脱落至升主动脉（图7、图8）。
图7
图8
VENUS-A26mm瓣膜，瓣中瓣（图9、图10）。
图9
图10
图11
术后患者症状好转，心内科监护2天转至病房。第3天再发心衰，超声心动图显示如图12、图13所示。
图12
图13
3.结果患者心衰反复发作。术后第10天心衰发作严重，不能平卧，床旁超声心动图显示：左室略扩大，左房明显扩大，二尖瓣出现中重度反流。立即行外科手术，取出2枚瓣膜，并置换生物瓣1枚。外科术后10天康复出院。
3.教训（1）应该确认猪尾巴导管在最低位置，特别是对于无钙化患者。
（2）无钙化、钙化轻度病例，是TAVR的雷区，应该当心。对于此类病例，应该选择大一号瓣膜，即使是二叶式的病例。
（3）高位释放，虽然存在一些好处，但同时也存在瓣膜脱位风险。
图14
3.思考（1）此病例瓣中瓣释放时是否有更好的方法？是否应让第一个瓣膜到窦底？
（2）出现瓣膜下移，严重瓣周漏，是否一定需要外科手术？
讨论围绕本病例TAVR术后瓣膜移位的发生时间和影响因素，中国结构青年俱乐部的各位专家展开了热烈讨论。
李飞医生（医院）：最近我们做了一例无钙化二叶瓣手术，发现的确很难避免移位，我们的这例患者是向下移位，但没有反流，有一过性完全性左束支传导阻滞，第2天恢复。现在是术后第3天，还在观察中。
潘文志教授（医院）：是术中还是术后移位？
李飞医生（医院）：术中移位，瓣膜在标准位置完全释放后又往下移了一些。术后2天超声心动图结果良好，但不知是否还有继续移位的可能。
潘文志教授（医院）：术后2天应该不会。
宋光远教授（医院）：一般不会的，我们术后长期CT随访，很少有再次移位的病例。我觉得，移位主要与几个方面相关：第一是瓣膜的选择，太大或太小的瓣膜均容易移位；第二是钙化程度和分布，预扩张有时很重要；第三是操作技巧。
潘文志教授（医院）：这种病例高位释放会往上跳，低位释放会跑得低，很有挑战性。
宋光远教授（医院）：每个病例都有自己的特点，制定策略尤其重要。同时，也要注意不同厂家的瓣膜也不一样。
潘文志教授（医院）：自膨胀移位影响较小，但一旦发生球扩移位就很危险，需注意。
对此病例，如果您有什么不同的看法或建议，欢迎在右下角的"写留言"处各抒己见、畅所欲言，期待您的参与！
专家介绍▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼潘文志，医院心内科副主任医师，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）技术研发部部长，国家心血管中心中国结构性心脏病青年委员会副主任委员。熟练掌握各种结构性心脏病及肺动脉高压的诊治，擅长先天性心脏病和瓣膜病的微创介入手术。作为术者之一参与国内首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、国内首例经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）、国内首例经皮肺动脉瓣置入术（PPVI），共同主编国内第一部经导管心脏瓣膜治疗术（TVT）专著《经导管心脏瓣膜治疗术》。已发表SCI论文30篇（累计IF94分），中文论文80余篇。获上海市科技进步三等奖（年）、上海市医学科技三等奖（年）各1项。申请国家发明专利6项，转化2项。
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