年3月26日，陈静瑜教授团队完成的全球首例双肺移植成功治疗COVID-19晚期肺纤维化的文章已经在《中华医学杂志英文版》（CMJ）在线发表。该研究表明肺移植可用于治疗COVID-19晚期肺纤维化导致的呼吸衰竭，且政府卫生管理系统、病毒检测手段及现代通讯技术都对患者的生存和康复起着关键作用。不难发现，该研究充分结合了中国COVID-19抗疫经验和肺移植经验，为肺移植的运用和COVID-19的治疗提供了新的思路。在得到陈静瑜教授的允许后，本周胸小星为大家带来了这篇研究的完整中文译本，一起来学习“疫情下的肺移植”。

原文作者及翻译

Jing-YuChen1,KunQiao2,FengLiu1,BoWu1,XinXu3,Guo-QingJiao4,Rong-GuoLu1,Hui-XingLi1,JinZhao1,JianHuang1,YiYang5,Xiao-JieLu6,Jia-ShuLi7,Shu-YunJiang8,Da-PengWang8,Chun-XiaoHu9,Gui-LongWang9,Dong-XiaoHuang9,Guo-HuiJiao1,DongWei1,Shu-GaoYe1,Jian-AnHuang10,LiZhou1,Xiao-QinZhang1,Jian-XingHe3

1.WuxiLungTransplantCenter,WuxiPeople’sHospitalaffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu,China.

2.DepartmentofThoracicSurgery,ShenzhenThirdPeople’sHospital,Shenzhen,China.

3.DepartmentofThoracicSurgery/OncologyStateKeyLaboratoryandNationalClinicalResearchCenterforRespiratoryDisease,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong,China.

4.DepartmentofCardiothoracicSurgery,WuxiPeople’sHospitalaffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu,China.

5.DepartmentofCriticalCareMedicine,ZhongdaHospital,SchoolofMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu,China.

6WuxiFifthHospital,Wuxi,China.

7.DepartmentofRespiratoryMedicineandCriticalCareMedicine,TheFirstPeople’sHospitalofLianYungangcity,Jiangsu,China.

8DepartmentofCriticalCareMedicine,WuxiPeople’sHospitalaffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu,China.

9.DepartmentofAnesthesiology,WuxiPeople’sHospitalaffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu,China.

10.DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu,China.

肺移植治疗COVID-19肺纤维化伴急性呼吸窘迫综合征

翻译：黄桁，姜凯元，蒋超，严浩吉，陈蔚洋，魏桢婷，王瑞新，廖新月，杨洁尘等胸“星”外科学术团队成员

审核：陈静瑜，刘峰（医院）

田东（医院）

摘要

背景：COVID-19危重症患者即使核酸检测结果转为阴性以及接受了最大程度治疗的患者，也可能进一步发生致命性的不可逆呼吸衰竭。肺移植(LT)作为终末期肺纤维化伴急性呼吸窘迫综合征的唯一治疗方法，被认为可以最终抢救这些危重患者。

方法：从年2月10日到3月10日，三名男性患者被紧急评估并列入移植名单。在进行全面的伦理审查并获得患者家属的同意后，我们对3例病程超过1个月且序贯器官衰竭评估(SOFA)评分极高的COVID-19患者进行肺移植。

结果：三名移植患者中有两名在移植术后存活，并开始接受康复治疗。我们总结并不断完善了肺移植团队合作和围手术期管理的宝贵经验。移植肺的病理结果与主要临床表现一致，这为更好地理解这种病提供了见解。政府卫生管理系统、病毒检测手段及现代通讯技术都对患者的生存和康复起着关键作用。

结论：肺移植可用于治疗COVID-19晚期肺纤维化导致的呼吸衰竭。如果证实患者病毒状态由阳性转为阴性且无其他重要器官功能障碍，在恰当保护好移植外科医生和医务人员的情况下，肺移植是这些患者避免死亡的最终选择。通过确保对患者和医疗团队的即时护理，可达到降低COVID-19患者死亡率及挽救患者生命的目的。

前言

COVID-19的爆发已经导致20多万人染病，多人死亡[1]，因此，世界卫生组织宣布将其列为全球流行性疾病[2]。据Zhong等[3]报道，例患者中有5.0%的患者被送进重症监护室(ICU)，2.3%的患者接受了有创机械通气(MV)。已有文献报道了疾病进展的一般特征，并对康复病例和死亡病例的结果进行分析[4]。部分患者由于严重的并发症，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和相关肺纤维化而延长了ICU住院时间，即使反复的病毒检查结果均为阴性。纵然给予最大限度的MV和体外膜肺氧合(ECMO)支持，这些患者仍表现出不可逆的肺功能恶化。我们对终末期患者进行了肺移植(LT)，并在此报告这些受体的早期结果，进一步讨论了COVID-19危重患者紧急候选名单和围手术期管理的相关问题。

方法

患者信息和数据收集

这是一份系列病例报告，介绍了COVID-19患者的肺移植初步经验。我们对COVID-19肺纤维化相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致的不可逆性肺损伤进行评估以进行肺移植。从年2月10日至3月10日，3名男性患者被紧急列入候选名单并接受移植。术前胸部影像证实受体肺实变伴纤维化改变（图1）。将抗病毒药物和支持性护理疗作为患者的常规治疗方案。三名患者均进行了气管切开术。收集并分析患者围手术期的一般情况和临床资料。

图1.肺移植术前的胸部影像显示广泛的肺实变伴积液。患者1：（A）肺移植前1天的X线图像，（B）肺移植前5天的胸部CT图像。患者2：（C）肺移植前1天的X线图像和（D）前5天的胸部CT图像。患者3：（E）肺移植前2z天的X线图像，（F）肺移植前1天的胸部CT图

伦理审查

我们就紧急LT咨询医院(No.-)和医院(No.F013)的肺移植审查和伦理道德委员会。在对病人给予镇静剂的同时，我们与病人家属就生存和护理的目标进行了多次讨论。所有程序均得到伦理道德委员会批准。多学科团队包括移植外科医师，麻醉师，内科医师，护士，流行病学家，物理治疗师，呼吸治疗师，病理学家和康复治疗师。志愿捐献供体已在中国器官捐献系统中注册。按照国家器官分配原则和与疾病严重程度相关的紧急情况优先级，供体肺将分配给紧急名单上的候选人。器官获取按标准程序进行。

建造高防护等级的外科设施

考虑到年新型冠状病毒(-nCoV)造成疾病传染和传播至周围环境的高风险，肺移植术前48小时内我们做了特殊安排，以确保合适的手术室配置和必要的防护设施。1医院是传染病的区域性中心。我们为COVID-19肺移植手术建立了一个特殊工作流程，并创建了隔离操作区域（图2A）。患者2由连云港市转运至无锡市，全程公里，由有处理高危重症患者经验的专业团队护送(图2B)。患者3是由湖北省前往无锡市，被诊断为COVID-19，因传染病直接医院。在省疾病预防、治疗和控制中心的全力支持下，医院建立了与肺移植相关的手术室。医院是中国最大的肺移植中心，在技术上满足所有设施的建设并升级防护和护理系统。

图2.移植后勤和移植后康复。(A)配备完善医疗团队的标准化负压手术室，对患者1进行远程监控。(B)受保护的医疗团队运送2名患者。(C)改进患者3的手术设置和团队协作。(D)患者3在移植右肺、准备移植左肺时获得的术中图像。(E)患者3的肺移植插图。(F)在家人和朋友的心理支持下(挂在墙上的祝福卡片)，尽早开始患者2的康复计划。

LT：肺移植。

结果

LT前的一般特征

所有受体均为男性，年龄58-73岁(表1)。LT前对所有患者进行了恢复期血浆输注。凝血障碍是严重COVID-19感染患者的常见表现。患者1和患者2都出现了常规治疗无法控制的肺内出血。因此，在患者使用MV和ECMO(VV-ECMO，经右颈静脉和股静脉插管；患者1行VAV-ECMO，经右颈静脉、右股动脉、静脉插管)时，有必要对LT进行紧急评估。我们仔细地对来自不同部位的样品进行重复核酸测试，并确认了病毒阳性转为阴性状态。但是，我们间断性地观察到患者2的粪便样本中有一些轻度阳性结果。如表1所示，所有患者最终均表现出极高的LT前序贯器官衰竭评估（SOFA）评分和D-二聚体值详见表1。合并症存在于COVID-19之前，见表1。所捐献的供体肺来自与受体完全匹配的无-nCoV感染的脑死亡供体，器官运输距离分别为公里、公里和公里，在我国，通过人体器官运输绿色通道的引导，仍能保证最短的缺血时间。

表1三名紧急登记的LT受者的一般特征

*包括心脏移植

LT：肺移植；BMI：体重指数；MV：机械通风；ECMO：体外膜氧合；MP：甲泼尼龙；PAP：肺动脉压；BALF：支气管肺泡灌洗液；NP：鼻咽；VF：室颤；HLT：心脏肺移植；DM：糖尿病；CKD：慢性肾脏病；CHD：冠心病；AF：房颤；COPD：慢性阻塞性肺疾病；VAV：静脉动静脉；VV：静脉-静脉；RSLT：右单肺移植；HT：心脏移植；POD：术后一天；FiO2：吸氧分数。

围手术期处理要点

所有患者的反应性抗体检测结果均为阴性，双侧LT被认为是治疗的主要选择。对于患者1，医疗团队预计随着正性肌力药物剂量的增加，血流动力学状态将可能变得不稳定，因此还额外讨论了心脏移植手术。心肺整体获取在肺移植前进行，并获得分配批准，同时移植团队在术中对受体进行评估后决定是否进行心肺移植。

所有受体均被护送至标准负压手术室，医疗团队配备齐全（图2C）。麻醉医师将气管插管换为左侧双腔管的同时，患者仍保留使用MV和ECMO。由于肺动脉高压及相关心功能障碍，3例患者术中均建立了VA-ECMO，以3-4L流量通过升主动脉和右心房支持循环。3例患者均先切除右肺，并且对患者2和3的左侧肺也进行了同样的切除处理(图2D)。三例均可见肺内实变、极度肺水肿和充血（图2E显示了患者3的肺移植）。

患者1顺利完成了右肺移植，但在左肺移植过程中，突发室颤，心脏骤停。开始进行心脏按压，并通过上、下腔静脉和升主动脉代替VA-ECMO进行插管，建立体外循环。我们进行了紧急心脏移植，心脏恢复到正常节律，但在接下来的五个小时内，无法通过缝合和凝血来处理吻合口和胸腔出血。移植的心脏再次停止跳动，病人被宣布死亡。

在患者2中，术中观察到左侧胸腔相对狭窄，并使用左上叶进行了肺叶移植。至于患者3，在左肺移植后出现阵发性心房颤动，导致血流动力学不稳定，但通过术中强化医疗管理，按计划完成了左肺LT。患者2、3术中均撤离了VA-ECMO支持，使用低剂量正性肌力药维持术前的VV-ECMO。术后患者均在隔离的负压ICU内进行监护。

肺移植术后患者生存和移植肺病理

患者2和患者3在肺移植术后均存活并在术后第1天（postoperativeday,POD）恢复意识。采用连续肾脏替代疗法(CRRT)以实现负体液平衡和肾功能恢复。肺移植术后37h（患者2）和40h（患者3）撤去VV-ECMO，移植肺可完全扩张（图3）。给予较常规初始剂量更低的环孢菌素A（mg/d），并根据患者免疫状态逐渐减少剂量。更昔洛韦（mg/d）、抗生素和抗真菌药按每个机构方案使用，未针对-nCoV进行特殊治疗。两名患者均在肺移植术后早期便开始康复治疗，包括吞咽、四肢运动、坐姿和肌肉力量训练。由于对患者进行了肺移植术前的气管切开术，患者2在术后第3天撤去了机械通气并进行呼吸训练，在术后第13天逐渐开始站立平衡训练。患者3在术后第2天进行康复治疗。患者2在术后第22天可撤离MV8小时，患者3在术后第12天可撤离MV3小时。肺移植术后连续3天每天对患者进行支气管镜检查，术后第4天开始每隔1天检查一次。除了常规气道清理外，未见其他异常。两名患者均在术后第5天拔除胸腔引流管。随访天数见表1。目前患者2和患者3仍然存活并隔离在负压病房。定期从患者支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）、鼻咽、血清和粪便中采取样本并进行病毒核酸检测，结果均为阴性。我们持续监测病毒检测结果，如果肺移植术后30天仍呈阴性，患者将转移到普通病房进行常规护理。

图3.肺移植术后图像显示了完全扩张的移植肺。（A）患者2肺移植术后第20天的放射图像。（B）患者3的肺移植术后第11天的放射图像。

POD，术后天数。

在检查患者1和患者2的移植肺并与国家COVID-19指南中记录的病理特征相比较时[8]，我们观察到了更严重的肺损伤(表2)。通常情况下，患有COVID-19的晚期ARDS患者会发生大量出血和纤维化[9]。小气道中的积液与痰栓、广泛的血栓形成和继发性的出血进一步对气体交换造成破坏，加速了肺功能不可逆转的恶化。

表2外植体病理特征的典型比较

*已在LuoWR等人的预印本(

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