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本期主持

医院

病例详情

男性，68岁。

主诉：间断心前区疼痛20余年，加重半月余。

现病史：患者于入院前20余年无明显诱因出现后背部疼痛，无出汗、胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇或晕厥，症状持续数分钟，就诊于外院并行冠脉介入术治疗。入院前半月余，患者多于活动后出现胸闷、憋气，伴出汗，无胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，遂就诊于外院，行冠脉造影检查提示冠脉严重病变，建议冠脉搭桥术治疗，并转至我院心外科住院，后因患者肺功能异常给予药物保守治疗并出院。患者仍间断发作胸痛，现为进一步诊治收入院。

既往史：高血压病史20余年，否认糖尿病史。

个人及婚育史：吸烟史40余年，20支/天；饮酒史40余年；已婚，配偶体健。

无早发心血管家族史。

入院查体：T36.5℃，P60次/分，RR18次/分，BP/70mmHg；一般状况：神志清楚，营养良好；口唇无青紫，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T改变。UCG：LA41mm，LV56mm,LVEF57%，左房增大，左室壁节段性运动异常，左室壁心肌增厚，主动脉瓣钙化，轻度反流，三尖瓣轻度反流，左室收缩功能尚可。

入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛冠脉支架术后心功能II级（NYHA）高血压3级（极高危）

冠脉造影检查：CAG示LM狭窄30%；LAD近段支架内狭窄90%，中段支架内狭窄95%；LCX近段狭窄50%，远段狭窄90%；RCA近段狭窄40%，中段支架内狭窄20%，远段狭窄95%。

考虑患者冠脉三支严重病变，拟先治疗后右冠脉病变，再治疗左冠脉病变。

介入治疗过程：右冠脉远段狭窄病变处，予以2.5*20mm球囊预扩张后，送入3.5*16mm支架于病变处，再将3.5*8mm后扩球囊送至支架膨胀欠佳处给予扩张处理。造影显示支架膨胀良好，局部狭窄消失，远段血流达TIMI3级，未见夹层：

前降支靶病变处行OCT检查（手动回撤）：支架内严重弥漫性增生（异质性）：

前降支近中段支架内激光术治疗（激光导管1.7mm，频率40hz，能量60mJ/mm2）：

应用非顺应球囊3.5*15mm处理全程病变，改善斑块重构：

再次复查造影提示狭窄明显减轻：

复查OCT检查提示支架内狭窄明显减轻：

对前降支病变处予以药物球囊处理3.0*40mm：

复查造影及OCT检查，OCT可见内膜表面的药物涂层（薄高信号）：

回旋支靶病变处予以1.5*15mm半顺应性球囊轻扩张处理，最终介入效果：

术后随访

术后强化抗凝治疗，住院观察期间无再发胸痛事件；出院后患者症状明显缓解，日常体力可耐受。

心得

LAD支架内再狭窄病变，通过OCT检查可明确原支架植入的情况、再狭窄性质、程度等信息，为后续介入策略提供辅助，保证介入治疗的全程安全及有效。行激光术治疗进行斑块销蚀、减轻斑块负荷，应用非顺应性球囊扩张术处理病变后行OCT评估可清晰看到介入治疗的效果（管腔狭窄程度、面积等）。

最后应用药物球囊，抑制内膜再次增生，预防支架内再次狭窄的发生，改善预后。

此外OCT亦可评估治疗过程中有无内皮损伤，术中我们发现在左主干处有A型内膜撕裂（约90°，3mm），局限于内膜层，我们大胆的决定不再植入新的支架，而是强化抗栓、抗凝治疗，延长住院时间，严密观察后发现患者病情很平稳，无急性、亚急性血栓时间。目前随访1个月，患者临床症状稳定。

Drking道金医学

本期编辑

陈玲

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