『推荐理由』该患者为STEMI患者，冠脉造影示前降支近段瘤样扩张，出现血栓风险极高，虽经溶栓及PTCA治疗，但仍然存在残余狭窄，且合并既往心梗史、既往PCI史，对于此类患者，需要强化抗血小板治疗。替格瑞洛可以降低复合终点发生率，更能够降低支架内血栓。术后1年复查超声心动图，EF66.3％，LVDd53mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。病史资料

基本信息：男性，42岁，60公斤。

就诊时间：年10月。

患者主诉：因“间断胸痛2年，加重23天”入院。

现病史：2年前因劳医院行冠脉造影置入4枚支架（具体不详），年10月（就诊前23天）因拔牙停用拜阿4天，拔牙后4小时（13:00）打牌过程中出现胸痛，心电图示急性前壁心肌梗死，急诊造影LAD，LCX闭塞，RCA90%，室颤一次，J除颤成功，万尿激酶溶栓，3小时后再次造影提示前降支开通，对LAD行PTCA术，术后TIMI血流3级，仍残留90%狭窄，近段可见大量血栓充盈缺损影。而后患者间断有心绞痛发作。

实验室检查：2.41ng/ml，9U/L，Scr62.99umol/L，K+3.52mmol/L，WBC4.23×/L，N57.2%，HGBg/L。

入院后心电图：入院后心电图可见年10（就诊后第一天）至年11月（就诊后第6天）ST段动态演变。

入院心电图：年11月（就诊后第5天）心电图显示：窦性心律，V2-V6导联ST段改变、T波倒置。

彩色超声诊断报告：左室前间隔、左室前壁及心尖部运动收缩幅度减低LVEDD:54mm，LVEF：38%。

血栓弹力图/基因检测/其它：AA抑制率：87.9%ADP抑制率：29.5%血栓弹力图显示AA抑制率达标，ADP抑制率明显不达标。

初步诊断

诊断依据：患者有明确的心肌梗死病史，曾于外院行PCI术治疗，共置入支架4枚，心电图缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，心包积液，PCI术后，心功能Ⅰ级（Killip分级）。2、高脂血症。

给药情况：阿司匹林mg；氯吡格雷75mg，后因血栓弹力图结果提示ADP抑制率低，换用替格瑞洛90mgBID口服；硝酸异山梨酯15mgTID；倍他乐克6.25mgBID；卡托普利6.25mgBID；瑞舒伐他汀20mgQN。

冠脉造影

造影时间：年11月。（就诊后第5天）。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支近段瘤样扩张，瘤样扩张以远局部管腔狭窄90%，原支架通畅，第一对角支狭窄70%，第二对角支狭窄80%。

造影结果（二）：前降支近段瘤样扩张，瘤样扩张以远局部管腔狭窄90%，原支架通畅，第一对角支狭窄70%，第二对角支狭窄80%，血流TIMI3级。

造影结果（三）：右冠状动脉远段狭窄80%，原支架通畅。

造影结果（四）：左心室造影提示前壁运动明显减弱，心尖部运动消失。

造影结论及应对策略：前降支近段瘤样扩张，瘤样扩张以远局部管腔狭窄90%，原支架通畅，第一对角支狭窄70%，第二对角支狭窄80%。右冠状动脉远段狭窄80%，原支架通畅。左心室造影提示前壁运动明显减弱，心尖部运动消失。行右冠PCI治疗。

手术过程

手术时间：年11月（就诊后第5天）。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：2.5×15mmFirestar球囊预扩张。

手术过程（二）：3.0×33mmXiencePrime以14atm释放。

手术过程（三）：支架释放后情况。

手术过程（四）：3.25×12mm球囊先后扩张3次。

手术总结：术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgQD，替格瑞洛90mgBiD，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgQD，倍他乐克23.75mgBID，螺内酯20mgBID，瑞舒伐他汀10mgQN。

术后随访结果：术后1年复查超声心动图，EF66.3％，LVDd53mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点：患者造影结果提示前降支近段瘤样扩张，以远局部管腔狭窄90%，原支架通畅，第一对角支狭窄70%，第二对角支狭窄80%。右冠状动脉远段狭窄80%。左心室造影提示前壁运动明显减弱，心尖部运动消失。行右冠PCI治疗。此ACS患者，血栓弹力图提示ADP抑制率不足30%。上述病例属于血栓高危人群，且在一定程度上存在氯吡格雷抵抗，应换用P2Y12受体拮抗剂，且国外专家共识建议此类患者必要时可在急性期加重华法林，三联抗栓治疗，但考虑该患者瘤样扩张段较短，暂不予以加用华法林治疗。患者为STEMI患者，病情中，虽经溶栓及PTCA治疗，但仍存在残余狭窄，行冠脉支架置入术风险极高，血栓风险高。且该患者合并其他临床危险因素：如既往存在明确的心肌梗死、曾行冠脉介入治疗等。对于此类复杂病变多支架患者，替格瑞洛可以降低复合终点发生率，更能够降低支架内血栓。

用药经验：1）根据使用替格瑞洛的经验，目前ACS患者都应该首选替格瑞洛，但还是要监控出血风险，由于没有进入医保，不能报销，但对于高危患者，临床上氯吡格雷抵抗的患者，多支架的患者，血栓负荷重的患者，应该积极的给予抗血小板的治疗。2）目前使用数量有限，但还没有发现对于替格瑞洛抵抗的情况，回访了一些数据，患者情况都是稳定。3）对于心动过缓的患者，还是要谨慎使用。

医师介绍

高立建，男，博士，副主任医师。目前作为陈纪林教授助手行冠心病介入治疗手术。年出生于吉林省九台市，年毕业于延边大学医学院获得本科学位，同年参加心内科临床工作，年于青岛大学医学院获心内科硕士学位（师从田建会教授），年获中国协和医科大学博士学位，师从我国著名冠心病介入治疗专家陈纪林教授，毕业后就医院心内科工作，年开始在导师陈纪林教授指导下从事冠心病介入治疗的日常工作，同年通过国家冠心病介入治疗资质考试，获得介入治疗资格，目前已完成冠状动脉造影近例，冠心病介入治疗近例，目前在四病房工作，曾在急诊科工作4年，能独立处理心内科急重症抢救以及少见病和常见病的诊治。年开始从事冠心病患者介入治疗的大量临床随访工作，独立随访近例患者，对介入治疗术后患者出现的各种并发症有深入的了解，积累了丰富的经验，年开始独立行冠心病介入治疗。年，年及年曾先后到成都医院及协和医科大学研究生暑期社会活动带教老师，医院下乡送医送药、出门诊、指导冠心病介入治疗及授课。

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