经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已于全球范围内广泛用于治疗严重主动脉瓣狭窄患者，但TAVR术后需行永久性起搏器植入（PPMI）的问题依旧非常常见，尤其是在使用自扩张瓣膜治疗的患者中[1]。相关研究认为，膜间隔（MS）下植入是PPMI的主要预测指标[2]，然而，在瓣膜植入位置高于MS的患者人群中，PPMI仍然时常发生[3]。对此，年8月，在JACC：CardiovascularInterventions最新期刊上，医院陈茂教授团队发文指出，自扩张瓣膜的非同轴植入可能是这种并发症背后的另一个原因。（点击文末“阅读原文”，可下载本研究原文PDF）

瓣膜植入的同轴度如何评估？

为证实“自扩张瓣膜的非同轴植入可导致PPMI”这一假设，陈茂教授团队对年至年间通过TAVR手术植入自扩张瓣膜（VenusA瓣膜，中国杭州）的患者进行了回顾性分析，并筛除了行瓣中瓣置换术、既往PPMI、TAVR术后未行增强CT或增强CT影像质量过差的患者。该研究的主要终点为院内PPMI，在开展时已得到当地机构伦理委员会的批准。

瓣膜的同轴度应根据支架与主动脉瓣复合体之间的角度来确定，即瓣膜支架中部（从顶部算起，支架的第三至第五个菱形格末端）横截面和主动脉瓣环平面之间的夹角，这一角度被定义为支架-瓣环夹角（Stent-to-annulusangle）（图1）。当支架流入段（Stentin?ow）向主动脉小弯侧（Aorticinnercurvature）倾斜时，该参数将为负值。重度非同轴植入被定义为支架-瓣环夹角＞20°。

图1.自膨胀瓣膜同轴度测量方式

为明确瓣膜非同轴植入的原因，研究人员对升主动脉（AAo）的形态，包括AAo角度、主动脉瓣底平面角度进行了深入分析。AAo角度定义为瓣环上方35mm处升主动脉的横截面与瓣环平面之间的角度（图1）。

通过单变量分析和多变量分析对混杂变量与PPMI之间的关系进行评价，而后生成ROC曲线，并使用尤登指数（Youdenindex）计算得到Cutoff值，双边检验P值＜0.05视为具有统计学差异。

瓣膜非同轴植入被证实是PPMI的独立预测因子

此研究纳入的例患者平均年龄为74±6.0岁，48例（29%）在TAVR术后植入了PPMI；45例患者瓣膜植入位置在MS上方，其中2例重度非同轴植入患者于TAVR术后植入PPMI（图2）。

图2.瓣膜同轴度对不同植入深度患者的影响

多变量分析结果提示，支架-瓣环夹角（OR，1.18；95%CI，1.10～1.28；P＜0.）和植入深度＞MS（OR，84.53；95%CI，11.78～.73；P＜0.）均为PPMI的独立预测因子。

此外，AAo角（OR，1.24；95％CI，1.13～1.37；P0.）是重度非同轴植入的独立预测因子，其曲线下面积达到了0.84（cutoff值=21.7°；敏感性：89.5％；特异性：72.6％）。

总结与讨论

在证实非同轴植入是PPMI的另一重要预测指标的同时，这项研究也为行TAVR植入自膨胀瓣膜后的房室传导阻滞发展机制带来了新的理解思路。当器械非同轴植入时，支架流入段将在相对不平整的接触区域上产生更大的作用力，继而对MS施加更大压力。在这种情况下，支架流入段的边缘就像“钉子”钉入MS一样，会对传导组织造成更大的损害。

另外，AAo角度与重度非同轴植入之间存在明显相关性，故支架流出段（stentoutflow）与升主动脉壁之间的相互作用可能是器械非同轴植入的主要诱因。AAo角度＞21.7°的患者更可能从精准植入技术、可操纵的传输系统中获益，或植入较短框架的瓣膜而获得更好的同轴植入效果和更低的TAVR术后PPMI发生率。

参考文献

1.PopmaJJ,DeebGM,YakubovSJ,etal.Transcatheteraortic-valvereplacementwithaself-expandingvalveinlow-riskpatients.NEnglJMed;:–15.

2.HamdanA,GuettaV,KlempfnerR,etal.InverseRelationshipBetweenMembranousSeptalLengthandtheRiskofAtrioventricularBlockinPatientsUndergoingTranscatheterAorticValveImplantation.JAmCollCardiolIntv;8:–28.

3.JilaihawiH,ZhaoZ,DuR,etal.Minimizingpermanentpacemakerfollowingrepositionableself-expandingtranscatheteraorticvalvereplacement.JAmCollCardiolIntv;12:–.

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