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年4月27日上午，全科医师心血管疾病防治能力提升（以下简称"全心提升"）大讲堂在北京国际会议中心圆满结束。这是"全心提升"项目于4月6日在广州正式启动暨第一次培训班之后进行的第二次心血管疾病防治能力培训。

8位心血管疾病领域的专家大咖风格各异各显神通，将学术性和趣味性相结合，为多位全科医师代表奉上了一场覆盖面广，实操性强的精彩培训。培训现场气氛热烈，座无虚席，时常有"站客"。会后特精选授课内容，以飨读者。

医院韩雅玲院士

（一）冠心病的分型、表现

冠心病的分型根据发病特点和治疗原则，分为慢性冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型冠心病，后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。本节讲课主要阐述稳定型/不稳定型心绞痛（心肌梗死设置为另外一课）。

稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。可由活动、饱餐、情绪激动、寒冷等诱发，疼痛多位于胸骨后或左胸部，常向左肩背、左上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部，呈压榨性疼痛或憋闷感觉，多在3-5min内逐渐消失，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。

不稳定冠心病临床表现详见下表。

（二）心绞痛的主要辅助检查

包括心电图(ECG)检查、X线（透视、胸片）检查、心脏超声检查、运动试验检查、同位素检查和冠脉造影检查等。其中前三种方法最常用。

1、心电图

（1）静息时ECG：约半数正常。

（2）发作时ECG：绝大多数出现阳性改变，如ST段压低在肢体导联＞0.05mV或在胸前导联＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV。

（3）ECG负荷试验：可呈阳性。

2、X线

可无异常发现。伴有缺血性心肌病时可见心影增大、肺淤血，见下图。

3、超声心动图

局限性室壁运动异常提示冠心病，缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。

4、放射性核素心肌显像及负荷试验

TI(铊)随冠脉血流很快被心肌细胞摄取，供血不足时出现明显的灌注缺损。见下图。

5、冠脉CT（CTA）

可判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，有较高的阴性预测价值（99%）。优点是简单、快速，缺点是受心率、钙化等因素限制。

6、冠脉造影

属于有创性检查手段，利用导管注入造影剂对冠状动脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病较准确的方法。下图可见冠状动脉造影方法（上两幅图），以及右冠状动脉近段90%狭窄（下两幅图）。

（三）稳定型/不稳定型心绞痛的鉴别诊断需排除其他原因所致的心绞痛，如严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞，以及肥厚型心肌病等。应注意与心源性疼痛、非心源性疼痛鉴别。（四）冠心病的治疗

稳定型/不稳定型心绞痛的治疗原则主要是改善冠脉供血、降低心肌氧耗和控制危险因素。治疗方式包括一般治疗、药物治疗、介入治疗和外科手术等。一般治疗主要是控制危险因素，防治诱因。

1、心绞痛的药物

可以改善缺血、减轻症状的药物有β受体阻滞剂、硝酸酯类药和钙通道阻滞剂等。

预防心肌梗死、改善预后的药物主要包括：（1）抗血小板药，作用是抑制血小板聚集，预防血栓；（2）他汀类药物，能有效降低总胆固醇和低密度胆固醇，延缓斑块进展、稳定斑块；（3）ACEI或ARB，其作用是降低冠心病患者心血管死亡、非致死性心梗等。

2、介入治疗

介入治疗方法主要包括球囊扩张术和冠状动脉支架植入术。球囊扩张术的方法见下图。

冠脉支架置入术后，应进行下述药物治疗，以巩固疗效，预防支架内血栓等不良事件：（1）抗血小板治疗：稳定性心绞痛患者推荐阿司匹林mg每日一次，联合应用氯吡格雷75mg每日一次连续6个月，其后长期单用阿司匹林每日mg；不稳定性心绞痛患者推荐阿司匹林mg每日一次，联合应用氯吡格雷75mg每日一次连续12个月，其后长期单用阿司匹林每日mg。高出血风险患者氯吡格雷疗程：稳定性心绞痛可缩短至连续3个月；不稳定性心绞痛可缩短至连续6个月。对不稳定心绞痛、出血风险较低的患者可考虑应用强效P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛90mg，每日2次，联合阿司匹林mg每日一次，连续12个月。（2）调脂药物治疗：无论血脂是否增高均应使用他汀类药物治疗。应将LDL-C降至≤1.8mmol/L。中等剂量他汀（如阿托伐他汀20-40mg每日一次）仍不能达标时，提倡联合使用依折麦布10mg每日一次。（3）针对危险因素的药物治疗：如合并高血压者应进行降压治疗，合并糖尿病者应进行降糖治疗等。

应用双联抗血小板药物治疗期间，应注意预防和早期发现出血事件。出血事件的处理方法见下表。

3、外科治疗

冠状动脉旁路移植术用于多支、弥漫性冠状动脉病变的患者，尤其是介入治疗后反复再狭窄、合并心室壁瘤和心功能不全的患者。桥血管取材部位和方法见下图。

（五）常见误区及正确答案

1、血脂正常后可以停用他汀类药物吗？

答：推荐长期服用他汀，且达标后不盲目停药或减少剂量。

2、血压正常后可停用ACEI/ARB类药物吗？

答：不能停药。尤其是冠心病合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者更应长期使用ACEI/ARB。

3、具有吸烟史的冠心病患者减少吸烟量有效吗？

答：应加强戒烟宣教，告诫患者严格戒烟（包括二手烟）。

4、支架置入术后的冠心病患者应该减少运动吗？

答：应当养成规律运动的习惯，找心脏康复医生制定运动处方，鼓励患者遵循处方坚持运动。

5、需要常规行冠脉CT检查吗？

答：除非有明确的疾病风险指征，否则不宜在体检中常规使用CTA。

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全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂圆满结束

“全科医师心血管疾病防治能力提升项目”于广州正式启动

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