《妊娠期心血管病治疗指南》在年指南基础上，基于近几年心血管疾病诊疗技术、风险评估及药物等方面的发展，进行了更新。新版指南强调妊娠期心血管疾病诊断、风险评估及用药等方面的重要性。建议对所有育龄期及孕前期妇女进行心血管疾病风险评估，使用mWHO的产妇风险分类。新版指南将妊娠期心血管疾病按先天性心脏病/肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病/心衰、心律失常、高血压、妊娠期及产后静脉栓塞几个方面进行了详解。具体更新内容如下：

1.妊娠妇女危险分层及评估

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妊娠期孕妇有创治疗（外科手术或导管）的指征与其他患者相同。但部分情况例外，如严重的主动脉扩张及严重的无症状型二尖瓣狭窄。

（1）所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病和主动脉疾病的育龄期女性，应在孕前进行风险评估及医疗咨询（I，C）。

（2）推荐有心血管疾病的女性，怀孕前采用改良的世界卫生组织妊娠风险评估（mWHO）分类法进行风险评估（Figure1）（I，C）。

（3）高危妊娠患者应在专科中心接受多学科心脏团队治疗（I，C）。

（4）准备怀孕的女性建议在接受瓣膜植入前经妊娠心脏团队充分协商后进行选择（I，C）。

Figure1

mWHO妊娠风险分级

◆孕前需考虑：

产妇孕期并发症风险；

孕期心功能可能出现危急的变化；

胎儿风险（流产、出生体重、体型小于实际孕龄）；

药物使用；

基因因素；

母亲的长期预后。

◆孕妇心脏团队：

至少需包括：心脏科医师、产科/妇科医师、麻醉科医师；

当需要时：心脏外科医师、血液科医师、内科医师等。

◆孕期保健：

所有先天性或可能为遗传性心脏病的妇女需要在孕19-22周接受胎儿心超检查；

有心脏病、或有不能解释或新发心血管相关主诉或症状的孕妇建议在孕20周接受心超检查。当心超不能提供良好图像时可选择心脏磁共振检查；

建议孕20-30周制定分娩计划；

低分子肝素只能在具备每周监测抗Xa因子水平的前提下才可以使用。

2.妊娠与肺动脉高压和先天性心脏病

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（1）推荐进行右心导管检查以明确有无肺动脉高压，在妊娠期进行右心导管检查需严格遵循适应证、选择恰当的时机，以及对胎儿足够防护（Ⅰ，C）。

（2）肺动脉高压患者，不建议妊娠（Ⅲ，B）。

（3）Fontan术后患者以及有相关并发症的患者，不建议妊娠（Ⅲ，C）。

3.妊娠与主动脉疾病

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（1）基因检测有主动脉综合征或已知主动脉疾病的患者，妊娠前应进行全主动脉CT/MRI影像检查（Ⅰ，C）。

（2）对主动脉扩张、夹层或有夹层遗传倾向的女性患者，建议妊娠时严格控制血压（Ⅰ，C）。

（3）升主动脉增宽的患者，在妊娠期以及产后6个月内，应每隔4~12周进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。

（4）主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史的女性，应在有妊娠心脏团队且能开展心胸外科手术的中心进行分娩（Ⅰ，C）。

（5）升主动脉直径40mm的患者，建议经阴道分娩方式（Ⅰ，C）。

4.妊娠与瓣膜病

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（1）二尖瓣狭窄

◆有症状或有肺动脉高压的妊娠患者，推荐严格限制活动，并应用选择性β1受体阻滞剂（Ⅰ，B）；

◆应用β受体阻滞剂后仍有淤血症状的患者，推荐利尿剂治疗（Ⅰ，B）；

◆瓣膜面积1.0cm2的患者，妊娠前建议介入治疗（Ⅰ，C）；

◆合并房颤、左心房血栓或既往有栓塞史的患者，推荐应用肝素或维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗（Ⅰ，C）。

（2）主动脉狭窄

◆严重主动脉狭窄且有症状的患者，妊娠前推荐介入治疗（Ⅰ，B）；

◆严重主动脉狭窄且左室射血分数50%的患者，妊娠前推荐介入治疗（Ⅰ，C）；

◆严重主动脉狭窄且运动试验出现症状的患者，妊娠前推荐介入治疗（Ⅰ，C）。

（3）慢性反流性病变

◆严重主动脉或二尖瓣反流且有症状、左室功能受损或心室扩张的患者，妊娠前推荐手术治疗（Ⅰ，C）；

◆有反流性疾病且有症状的妊娠患者，推荐药物治疗（Ⅰ，C）。

（4）人工瓣膜的管理

◆患者正应用VKA或VKA停用时间小于2周时进行分娩，推荐剖宫产术（Ⅰ，C）；

◆从妊娠的第36周起，停止口服抗凝治疗并根据剂量调整为普通肝素[活化部分凝血酶时间（APTT）正常值2倍]或低分子肝素（目标剂量：给药4~6小时后抗Xa因子水平为0.8~1.2u/ml）（Ⅰ，C）；

◆置入机械瓣的患者出现呼吸异常和（或）栓塞事件，应尽快行超声心动图检查（Ⅰ，C）；

◆在妊娠第二和第三阶段直到36周，推荐在所需剂量较小的患者中应用VKA（Ⅰ，C）。

5.妊娠与冠心病

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妊娠期冠心病大多无动脉粥样硬化基础，其病因多为妊娠相关冠脉自发夹层（43%）、冠脉造影阴性（18%）及冠脉血栓栓塞（17%）。

（1）孕妇出现胸痛时，应检查心电图和肌钙蛋白（Ⅰ，C）。

（2）妊娠期间急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗，首选直接PCI（Ⅰ，C）。

（3）高危NSTE-ACS的患者推荐手术治疗策略（Ⅱa）。

（4）低危的稳定型NSTEMI/NSTE-ACS患者建议保守治疗（Ⅱa）。

（5）发病后至少需要随访3个月（Ⅱa）。

（6）母亲应用抗血小板药物（除小剂量阿司匹林）时，不推荐进行哺乳（Ⅲ，C）。

6.妊娠与心肌病和心衰

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（1）影像学检查发现心腔内血栓或有系统性栓子证据的患者，推荐进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。

（2）妊娠合并心衰患者的治疗与非妊娠患者心衰治疗指南一致，但需考虑部分药物对孕妇禁用（Ⅰ，B）。（Figure2）

（3）服用溴隐亭期间需要避孕或服用抗凝药（Ⅱa）。

（4）因为泌乳和哺乳需要高代谢，故建议有严重心功能不全的患者尽量避免哺乳（Ⅱb）。

（5）围产期心肌病（PPCM）患者在接受溴隐亭治疗期间建议停止哺乳，以促进（左室功能）恢复（Ⅱb）。

（6）围产期心肌病（PPCM）及扩张型心肌病（DCM）的女性如果左室功能减退，建议避免妊娠（Ⅲ，C）。

Figure2

妊娠期急性心衰的处理

7.妊娠与心律失常

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房颤和室上速是最常见的心律失常，通常是良性的，并且可能被有效控制。妊娠期间较少发生致命性的室速（VT）和室颤（VF），心动过缓和传导阻滞也较少发生。

分娩期间的心律失常风险：

（1）低危：室上速、房颤、特发性室速、低危LQTS、WPW综合征（Ⅰ，C）。

（2）中危：不稳定的SVT、VT、植入ICD的患者、结构性心脏病患者出现室速、Brugada综合征；低中危：LQTS，儿茶酚胺敏感性多形性室速（Ⅰ，C）。

出现致命性心律失常的高危人群：结构性心脏病/先天性心脏病伴不稳定VT，高危LQTS患者出现血流动力学不稳定的VT/TdP，短QT综合征，高危的儿茶酚胺敏感性多形性室速（Ⅰ，C）。

8.妊娠与高血压

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5-10%的孕妇受高血压的困扰。母亲有胎盘早剥、卒中、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等风险。胎儿宫内生长迟缓、早产及宫内死亡的风险较高（子痫前期的病例中出现的概率分别为25%、27%及4%）。

（1）妊娠期高血压或轻度子痫的孕妇建议在孕37周终止妊娠（Ⅰ，B）。

（2）出现子痫前期且合并视觉障碍、血流动力学紊乱等伴随症状时，应进行催产（Ⅰ，C）。

（3）子痫合并肺动脉血栓的患者，建议静脉推注硝酸甘油（Ⅰ，C）。

（4）静脉使用拉贝洛尔，或口服甲基多巴或钙离子拮抗剂可作为妊娠期控制血压的选择药物（Ⅰ，C）。

（5）肥胖的孕妇孕期体重增加建议需要控制在6.8kg以内（Ⅱa，C）。

（6）不推荐使用ACEI、ARBs或直接肾素抑制剂（Ⅲ，C）。

9.妊娠与静脉血栓栓塞

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（1）推荐应用低分子肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（VTE）（Ⅰ，B）。

（2）对于高危女性，推荐根据体重给予预防剂量的LMWH（如依诺肝素0.5mg/kgQd）（Ⅰ，B）；推荐在分娩前至少36小时将LMWH改为普通肝素，并在预期分娩前4~6小时停用普通肝素，局部麻醉前APTT应恢复正常（Ⅰ，C）。（Figure3-4）

（3）根据体重确定LMWH的治疗剂量（Ⅰ，C）。

（4）仅对严重低血压或休克的患者，应用溶栓治疗肺动脉栓塞（Ⅰ，C）。

Figure3

植入机械瓣患者服用高剂量VKA的流程图：

Figure4

植入机械瓣患者服用低剂量VKA的流程图：

10.妊娠期药物应用

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（1）妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据（Ⅰ，C）。

（2）若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（







































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