《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“暖干”“冷干”“暖湿”和“冷湿”。

急性心力衰竭的临床分型

（1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。

（2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。

（3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂,其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。

（4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压90mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。

急性心力衰竭的治疗策略

急性心力衰竭的常用药物及注意事项。

1.利尿剂（Ⅰ，B）

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20～40mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。

需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

利尿剂反应不佳或抵抗的处理：

2.血管扩张药（Ⅱa，B）

血管扩张药是急性左心衰竭的重要用药，收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。

3.正性肌力药物（Ⅱb，C）

正性肌力药物适用于低血压（收缩压90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，常用药物种类和用法见表。

多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用，正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate，cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用，主要药物为米力农。左西孟旦是钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩张血管的作用。

急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项：

4.血管收缩药（Ⅱb，B）：

对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压（Ⅱb，B）。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。

5.改善预后的药物（Ⅰ，C）

慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压85mmHg，心率50次/min),血钾5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。

6.洋地黄类药物（Ⅱa，C）

可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（次/min）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。

7.抗凝治疗（Ⅰ，B）

抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。

（参考文献为《中国心力衰竭诊断和治疗指南》,部分图片来自网络，版权属于作者）