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CTOPCI是心血管介入治疗的难点之一，医院每年需要介入治疗的CTO病例数就高达例以上，由于CTO病变的特殊病理组织学特性，长病变、纤维钙化迂曲病变在CABG后尤其多见，增加了CTOPCI前向开通的难度，失败率和并发症发生率也相应增加。随着新器械的发明与技术不断创新，以日本冠脉介入治疗专家为代表的国内外同行，经过艰苦卓绝的努力，卧薪尝胆、鼎故革新，通过逆向介入治疗的方法，将病理组织学与临床技术操作紧密契合，病理解剖学与影像、功能学信息有效整合，使CTOPCI成功率得以迅速提高，让人如沐春风、耳目一新。首都医科医院心脏内科中心副主任柳景医院心内科杜志民均对CTOPCI有自己独到的见解。

CTO介入治疗常用技术

首都医科医院心脏内科中心

柳景华

慢性闭塞病变（CTO）是PCI成功最大的障碍，在过去的十余年里，得益于导丝通过技术的提高、新器械的使用以及对病理解剖上理解的加深，CTO介入治疗的成功率有了很大程度的提高，使得CTO治疗的成功率达到90%以上。

一CTO前向介入治疗常用技术

1．锚定技术（Anchoringtechnique）：指引导管移位或支撑力不足是球囊不能通过闭塞段的主要原因之一。锚定技术是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊或支架通过病变。潜在的风险包括导管损伤血管口部、锚定球囊损伤分支血管等，因此回拉球囊前应操纵导管处于安全位置，锚定球囊应尽量采用低压扩张。

2.parallelwiretechnique:平行导丝技术。是指当导丝进入假腔后，保留该导丝于假腔中做路标，然后插入第二根导丝，不断调整两根导丝走形直至通过闭塞病变到达血管远端真腔。

3.seesawtechnique:跷板导丝技术。指在使用平行导丝时同时使用两根OTW球囊或微导管，如果第二根导丝不能进入真腔，保留该导丝做路标，通过第一根微导管换合适的导丝，反复交替进行直至通过CTO。

4.sidebranchtechnique:边支技术。当前向导丝不能通过CTO时，将另一导丝插入CTO病变附近边支血管到远端，扩张CTO病变边支血管入口以挤压病变近端斑块，然后再调整第一根导丝通过CTO病变。

5.subtimaltrackingandrentry:简称STAR技术。STAR可以细化为标准STAR技术，mini-STAR技术（LAST），contrast-guidedSTAR技术（Carlinotechnique），targetted-re-entry技术。

STAR技术是指当导丝进入假腔后，尝试在假腔远端再次进入血管真腔，常将导丝头端在假腔中形成环状，在某一分支前形成钝性分离，往往同时使用OTW球囊，然后操纵导丝进入血管真腔。

mini-STAR技术指在CTO病变近端制造小的夹层，然后用较硬导丝通过病变到达远端血管真腔。

Contrast-guidedSTAR技术指从微导管内以较高压力注射造影剂，使得CTO病变近端产生夹层，从而使导丝通过病变。

Targetted-re-entry技术是指利用专用的器械，如stingrey等在闭塞病变制造夹层，使导丝更容易通过病变。

二CTO逆向介入治疗常用技术

逆向CTO介入治疗是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管，进入闭塞病变远端，再通过各种不同的方式打通闭塞病变，建立正常轨道，完成CTO介入治疗。对一些正向尝试失败或正向介入困难的病例，可以通过逆向技术完成。介入治疗逆向技术主要有三种类型：逆向通过技术、对吻导丝技术，以及控制性前向和逆向内膜下寻径（controlledantegradeandretrogradesubintimaltracking,CART）技术。

1逆向通过技术：逆向通过技术是比较常用的逆向导丝技术，尤其是用于复杂程度不高的逆向介入。该技术的要点：通过微导管选择性造影了解逆向形态学，将亲水导丝通过微导管，尝试逆向通过闭塞病变，逆向导丝在前向导丝的路标指引下，常能很容易通过闭塞病变到达近端血管真腔。操作逆向导丝进入前向指引导管，用直径2.5mm的前向球囊挤压住该导丝，可以使微导管很容易逆向通过闭塞病变。

逆向导丝通过技术与前向通过技术相似，但通过病变的阻力较小，导丝选择从中软度开始，如不能通过病变则逐渐增加导丝硬度，导丝通过病变时应很小心，以前向导丝作为参考路标，导丝通过病变的可能性会增加。

2对吻导丝技术：对吻导丝技术与逆向通过技术相同，如果逆向导丝未能进入近端血管真腔，把导丝作为路标保留在原地，重新尝试前向导丝，此时有逆向导丝的路标作用，仔细操作前向导丝，通过双向的投照证实前向和逆向导丝相互紧抱，则推进前向导丝，而一旦发现两根导丝有分离趋势，调整方向至相互紧抱，直至前向导丝成功通过病变到达远端血管真腔。

3CART及反向CART技术：CART技术即控制性前向和逆向内膜下寻径技术，当前向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时，将逆向导丝尽可能进入CTO病变中，再通过逆向导丝送入一球囊，在CTO病变中进行扩张，制造一腔隙，调整前向和逆向导丝将其进入血管真腔，该方法相当于缩短了CTO病变，进而增加双向导丝进入对侧真腔的机会。由于该技术的复杂性和相对危险性以及逆向治疗器械和技术的进展，越来越多的学者更倾向于采用反向CART技术。

反向CART技术:当逆向和前向导丝均走在内膜下时，尽量让两根导丝相互靠近并经多体位投照证实有相互交汇，以中等大小球囊从前向进入CTO病变进行扩张，造成一个假腔，调整逆向导丝进入该假腔，沿前向导丝方向回到近端血管真腔，并操控进入前向指引导管。某些情况下，由于病变过于复杂，反向CART技术也不能通过病变进入血管真腔时，可以借助IVUS指导，用来明确球囊扩张的位置以及所用球囊的大小，从而提高导丝通过的成功率。另外，反向CART技术不宜进行造影，造影时产生的压力有可能使夹层进展进而导致大的血肿，IVUS可以明确病变的长度，血管的直径，帮助选择适宜的支架。

CTO病变PCI常见并发症

医院心内科杜志民

慢性完全闭塞病变（ChronicTotalOcclusion，CTO）是冠心病介入术中操作时间及曝光时间长，造影剂用量大，术中需要持续抗凝和更多器械的一类手术，并发症亦更易发生，本文介绍一些CTO常见的并发症及处理策略。

一放射性损伤

放射性损伤包括皮肤灼伤、肿瘤发生风险增加、脱发、白内障等。同一体位长时间曝光是放射性皮肤灼伤的常见原因。复杂病变、超重、放射角度过小和既往有放射性损伤等，都是放射性损伤的重要危险因素，严重的损伤可以导致放射性皮肤坏死。

主要的预防措施包括：避免长时间同一体位曝光、曝光角度不要过小、一次性操作时间不要过长，第二次介入手术与第一次相距一月以上等。放射性损伤还包括介入操作者肿瘤发生率的增加，已有研究报道发生脑部肿瘤的可能性增加，患病人群主要是从事导管介入十年以上的医师，且发生部位均在左侧大脑。

二造影剂肾病

CTO介入时造影剂用量通常较大，术后出现造影剂肾病的风险也随之增加。除了造影剂用量外，高龄、糖尿病、基础状态下肾功能不全、心力衰竭、贫血及血流动力学不稳定等都是造影剂肾病发生的危险因素。

水化是目前最重要的预防措施，尤其是高危人群，术前12小时采用等渗生理盐水1ml/(kg·h)，维持到术后12～24小时，可起到降低造影剂肾病的发生的作用。另外，术中控制并减少造影剂用量可起到一定预防效果。

三冠脉夹层

冠脉夹层在CTO病变介入治疗中常见，尤其是在采用较硬的导丝反复尝试过程中常会伴有不同程度的夹层形成，这种情况在血管开通后植入支架就可以得到解决。但有些夹层在操作过程中需要避免。首先，为了加强支撑而采用导管深插，这时如果用力注射造影剂常引起非常严重的冠脉夹层，必须终止手术；其次在使用子母指引导管时应轻柔插入5F指引导管。尽管5F指引导管头端非常柔软，但如果暴力送入，尤其是近段血管存在病变、钙化或者迂曲时仍有可能导致血管壁损伤，甚至急性闭塞，为避免5F指引导管对血管壁的损伤，可沿球囊导管缓慢送入5F指引导管；再次，逆向介入治疗过程中，当导丝建立轨道完成支架植入后，逆向撤出导丝时需要耐心，并需要保护提供侧枝循环的供血血管。若回撤过于用力而又未用微导管或者Corsair等保护，可能会造成供血血管或者侧枝血管夹层形成。左冠近段闭塞病变逆向技术开通时，需要注意有时螺旋形逆向夹层形成会导致左主干闭塞的风险，一旦发生，需要及时植入支架。

四冠脉穿孔

荟萃分析显示，CTO患者行PCI治疗时冠脉穿孔的发生率为2.9％。冠脉穿孔可以分为以下不同的分型：Ⅰ型，血管腔外龛影，但无造影剂外溢；Ⅱ型，心包或心肌染色，但未见到≥1mm的造影剂喷射样外溢；Ⅲ型，造影剂经破口（≥1mm）持续外溢。冠脉穿孔发生后手术成功率降低，心肌梗死、心包填塞及死亡发生率增加。与冠脉穿孔相关的危险因素有女性、钙化病变、旋磨及CTO病变等。

CTO病变的介入治疗过程中，往往会发生以下的状况：1.由于采用硬导丝反复尝试最终穿刺至血管外；2.未确定远端导丝在真腔内就进行球囊扩张；3.逆向导丝技术时采用reverseCART或者knucklewire技术时，需要在血管内膜下造成更大的假腔，便于导丝通过。4.新型器械如OCRSafe-CrossRF系统、CROSSER系统、FrontRunner系统利用射频或机械手段提高了闭塞血管的开通率，但更易发生血管穿孔。

冠脉穿孔发生后，Ⅰ型穿孔通常只需要保守治疗；Ⅱ型穿孔，一般需要采取中和肝素，根据穿孔的部位采取不同的治疗。如果是由于导丝所致的血管远端穿孔，可以采取弹簧圈、脂肪组织或者凝胶海绵进行封堵；如果是血管中段的穿孔，可以采取长时间球囊低压力扩张穿孔处的方式进行处理，必要时植入带膜支架；Ⅲ型穿孔常发生在血管的中段，除了长时间低压力球囊封堵及中和肝素外，常需要带膜支架覆盖穿孔处。如果带膜支架处理仍然不能封堵冠脉穿孔，需要及时外科手术治疗。除此之外，Ⅲ穿孔往往伴有心包填塞，需要及时行心包穿刺引流并输血治疗。

五侧枝血管的并发症

如今，越来越多的介入医师使用逆向方法开通CTO病变，导丝或者Corsair、微导管等可能会引起侧枝血管的并发症。常见的有侧枝血管的夹层、血栓和破裂等，这些情况会引起围手术期心肌梗死发生率增加，部分患者可以导致心包填塞、室间隔血肿等。如不及时处理，严重时会导致患者出现严重并发症。对于侧枝血管的夹层，多数患者仅需保守治疗；心外膜侧枝血管的破裂常会引起心包填塞，严重时需要外科手术治疗；间隔支侧枝血管破裂多会导致室间隔血肿形成；如果导致患者出现血流动力学不稳定，也需要外科手术处理。间隔支侧枝由于走行在心肌内，侧枝血管破裂的风险相对较小。所以，逆向介入治疗时应首先选择间隔支侧枝血管以降低手术并发症。

六主动脉夹层

CTO病变介入治疗还可引发主动脉夹层。研究显示，医源性主动脉夹层常因患者年龄更大，术前心包填塞发生率更低，较少累及弓上及髂动脉，但死亡率和自发夹层相似。医源性主动脉夹层的分型为：Ⅰ型，局限在同侧主动脉窦；Ⅱ型，夹层在升主动脉40mm以内；Ⅲ型，夹层超过升主动脉弓（＞40mm）。发生主动脉夹层的原因有：1.导管深插后用力造影，尤其是采用Amplatz导管；2.逆向导丝致冠脉夹层后逆向至主动脉；3.球囊扩张后破裂致逆向夹层累及至主动脉；4.导丝／导管操作不当。Ⅰ型主动脉夹层，通常仅需要保守治疗；Ⅱ型夹层，除了中和肝素外，还需要封堵冠状动脉逆行夹层的破裂口，然后CT密切随访。患者情况多会好转；对于Ⅲ型夹层，需要尽快外科手术治疗。

七血栓形成

由于CTO介入治疗常常需要较长时间，而且可能需要反复交换多种器械，所以操作导管内和冠脉内血栓发生风险会增加。冠脉内或器械血栓的发生往往是介入医师在操作过程中过度







































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