胡汉新，男，64岁。因胸背部疼痛3天于年5月26日收入院。

　　入院时急诊主动脉全长CTA显示降主动脉夹层，以主动脉夹层收入院。CTA横断面观察降主动脉起始处分为真假两腔，具体破口位置不明显。（图1、图2）

图1胸主动脉CT横断面

图2胸主动脉CT横断面

　　CTA见左锁骨下动脉以下分为真假两腔，夹层破口并未累及主动脉弓及升主动脉（图3、图4）。诊断：StanfordB型主动脉夹层。

图3　CTA显示降主动脉夹层

图4CTA显示降主动脉夹层

　　年6月2日拟行主动脉造影、胸主动脉覆膜支架植入术。从右侧股动脉切开，股动脉穿刺，升主动脉造影，显示破口位于左锁骨下动脉根部，左锁骨下动脉与颈总动脉相距仅5mm（图5）。术前只准备在锁骨下动脉以远放支架，未准备烟窗及搭桥手术准备，由于支架锚定区不足，故放弃手术。

图5　升主动脉造影显示破口位于左锁骨下动脉根部

　　1.术前CTA中所见未见明显破口位置，而CTA成像中见夹层位于左锁骨下动脉以远，因此以为夹层破口距左锁骨下动脉有一定的距离，可能有锚定区，因此决定并安排了手术。

　　2.准备不够充分：在没有明确破口位置的情况下，只准备了一种手术方案，没有备选的烟窗、开窗、分支支架等手术方案；最后考虑风险过高，于病人不利只得中止手术。

　　3.下一步怎么办？此时有多种选择：

　　其一：烟窗技术。本病例最适宜的选择是双烟窗技术，左锁骨下动脉和左颈总动脉各放一枚烟窗支架。但是左颈总动脉与无名动脉相距也仅为0.5cm，也就是说即使用两个烟窗支架也只有10mm左右的锚定区，而且主动脉弓部放置两个烟窗后内漏的几率极高！效果不一定好，思索再三，最后还是放弃双烟窗技术。

　　其二：开窗技术。在大支架的背侧前端开一个窗口将支架的覆膜部分对应于左颈总动脉后缘释放；该方法既保住了左颈总动脉，又盖住了左锁骨下动脉破口。但是该方法必须手术台上自己开窗，而且要精确的对准左颈总动脉，稍有失误即能造成难以弥补的损失。

　　其三：分支支架技术。有一款国产带分支和前端开槽胸主动脉覆膜支架（裕恒佳公司），但是破口已达左锁骨下动脉根部，如果在释放过程中再向前撕裂，就会不能封堵破口；另外，支架前段没有覆盖到正常血管部位，导致覆膜支架隔绝破口之失败，而且该支架难有现货。

　　其四：杂交手术。先将右颈总动脉向左颈总动脉及左锁骨下动脉用人工血管搭桥，然后将左颈总动脉和左锁骨下动脉近心端结扎，这样即可封堵该两支出血，使支架前端到达无名动脉后缘，这时又没有烟窗的妨碍，可以达到良好的贴服性。而且，该手术是血管外科的基本功，只需要一根6mm直径的人工血管；因此决定选用先人工血管搭桥，再行主动脉覆膜支架植入术。

　　年6月3日在全麻下行右颈总动脉到左颈总动脉搭桥术（图6.7.8.9）。术中结扎左颈总动脉近心端。原准备同时行左颈总动脉到左锁骨下动脉搭桥，考虑到左椎动脉比较细小，并非优势血管，可以封堵不搭桥。为简化操作，只行了左-右颈总动脉搭桥。

图6手术体位与切口

图7左侧颈动脉吻合完成

图8双侧颈动脉吻合完成

图9关闭切口

　　年6月9日在全麻下行主动脉造影，胸主动脉覆膜支架植入术。术中见左-右颈总动脉搭桥通畅，将微创公司36*mm胸主动脉覆膜支架定位于无名动脉后缘释放。再次造影，见无名动脉到颈动脉及搭桥到左颈总动脉通畅，其左锁骨下动脉及左颈总动脉从根部消失，支架位置及形态均良好，夹层消失、无内漏（图8、9）。术后病人恢复良好，无头晕手麻等缺血症状，胸痛消失。

图10覆膜支架释放之前

图11覆膜支架释放之后

　　1.主动脉夹层弓部夹层的处理选择：随着人们寿命延长、对主动脉夹层的认识提高、以及检查专业手段的普及，发现的主动脉夹层也越来越多。一般而言，有较好的锚定区（＞15mm）、真假腔分明的夹层用覆膜支架修复，已成为常规的治疗方法。

　　然而对于锚定区不足的弓部夹层处理比较困难，因此出现了多种技术。诸如：单烟窗技术、双烟窗技术、开窗技术、分支支架技术以及杂交技术。但是什么是最好的方法？各家意见不一：有的认为烟窗技术简单、可行，但是有内漏的风险。有的认为开窗技术较好，但是技术要求高，一般适合小弯侧的破口，大弯侧开窗。本例破口离颈总动脉仅5mm之距，有极高的难度和风险。

　　分支支架技术是一种有前途的方法，但是目前国内和国际的分支支架还没有正式上市，不可提供。杂交手术是先用开放手术方法将血管搭桥重新建立通道，然后再放支架。医院可以一期完成，而我院暂时没有杂交手术室，只能分期实施。该方法是血管外科医师的看家本领，必须掌握。

　　2、该病例还有可借鉴之处：首先，对于一个主动脉夹层病人的术前阅片很重要！在放射科提供的片子上难以看清破口位置时，应该到电脑上或者基站调阅、放大图比，分层仔细辨认！往往可以比放射科提供的片子有更多的信息发现。如果能将破口定位、预先测量好血管大小尺寸、选好支架大小、型号，手术也就能得心应手、诸事顺利。其次，在术前没有充分了解病变部位时，先做好造影是正确的；如果能做好充分的手术预案，遇到各种情况该如何处理都有充分准备工作在先，那么也可能一次完成手术，减少患者痛苦。

立即







































北京治疗白癜风的医院
北京白癜风介绍


转载请注明:http://www.tojkg.com//mjccjc/878881.html