患者，男性，70岁

主诉：胸闷2个月

入院诊断：1.冠心病，多支病变；2.陈旧性心肌梗死；3.高血压病3级（极高危）

拟行手术：非体外循环冠脉搭桥术（OPCABG）

麻醉经过：患者入室，监护心电图、脉搏氧饱和度，建立静脉通道。静脉泵入咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴安维持麻醉，硝酸甘油、盐酸地尔硫卓改善心肌血液供应等。手术进行至1.5小时，备好乳内动脉，准备开始搭桥时患者血压下降至85/55mmHg，静脉泵入多巴胺（4mg/ml）2ml/h，甲氧明（0.4mg/ml）5ml/h。在行升主动脉－前降支、升主动脉－对角支、升主动脉－右侧冠脉和内乳动脉－回旋支搭桥翻动心脏时，血压下降明显，最低降至50/25mmHg，及时调整甲氧明的泵注速度，将收缩压控制在90mmHg左右。整个过程中心率一直稳定在65次／分左右。手术历时5小时20分钟。

术后管理：手术结束带多巴胺泵转回心外科重症监护病房（ICU），术后继续静脉泵注多巴胺、硝酸甘油、盐酸地尔硫卓、前列地尔等药物维持心肌氧供和氧耗的平衡。第二天拔除气管导管，第四天转回普通病房。

OPCABG的循环管理难在哪里？

在OPCABG中，外科医生直接刺激心脏，患者在手术期间循环波动较大，麻醉科医生常常面临维持循环稳定和保证心肌氧供需平衡的双重挑战。

冠心病患者发病时已经发生了心肌氧供和氧耗的失衡，因此维持其心肌氧供和氧耗平衡是冠心病患者围手术期重要的管理原则。在OPCABG中，外科医生直接刺激心脏，患者在手术期间循环波动较大，麻醉科医生常常面临维持循环稳定和保证心肌氧供需平衡的双重挑战。该例患者身体素质差、合并症多，术后并发症发生风险高，其围术期管理重点主要在于保持术前和术中循环稳定，并加强术后监护。

α1激动剂联合容量治疗的循环管理策略是否适用于OPCABG？

当然适用，使用α1激动剂适当收缩血管，同时结合部分容量治疗，这个折中的管理方案对于患者预后而言，有利无弊。

基于传统的容量管理模式，有些麻醉科医生倾向于使用强效缩血管药物，这种管理模式牺牲微循环灌注、收缩外周血管，才得以提高血压；另一些麻醉科医生则倾向于输入大量液体来维持血压，然而这两种模式均有不足之处。

α1激动剂联合容量治疗的管理模式相较传统模式，更适用于这类患者，使用α1激动剂适当收缩血管，同时结合部分容量治疗，这个折中的管理方案对于患者预后而言，有利无弊。

在OPCABG的循环管理中，如何运用血管活性药物？

在循环管理中，采用小剂量多巴胺输注，主要为了发挥其扩张脑、肾、冠脉血管的作用，再结合甲氧明收缩外周血管，减慢心率，达到双赢的效果。

α1肾上腺能受体目前分为三种亚型，α1A、α1B和α1D受体，α1A、α1B受体一般分布在外周血管，α1D受体则分布在冠状动脉。在OPCABG中，常用的α1激动剂有去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧明。甲氧明主要激动α1A和α1B受体，对α1D受体基本没有激动作用，所以在收缩外周血管时，对冠状动脉血管无收缩作用。

多巴胺在临床上的使用颇受争议，大量文献报道，心血管患者应慎用多巴胺，这是由于多巴胺具有特殊的剂量相关性特点，小剂量使用时激动多巴胺受体，导致脏器血管如脑、肾、冠脉血管扩张；稍大剂量使用时，激动α和β受体，表现为明显的血管收缩和心率增快。在OPBG手术的循环管理中，采用小剂量多巴胺输注，主要为了发挥其扩张脑、肾、冠脉血管的作用，再结合甲氧明收缩外周血管，减慢心率，达到双赢的效果。

（感谢陈向东教授提供的学术支持）

赞赏

长按







































中科白癜风医院好吗
北京治好白癜风要多少钱


转载请注明:http://www.tojkg.com//mjccjc/883594.html