如果你很忙，至少先看一下下面这七个要点吧。

临床关键点

1.腹主动脉瘤在破裂之前通常没有症状，而随后死亡率为85%-90%。

2.症状性患者需要紧急修复。

3.尽管最优筛查队列有争议，但是美国预防服务工作组的现今推荐：对有吸烟史的65岁到75岁男性进行筛查，从未吸烟的65岁到75岁的男性选择性筛查。

4.男女性择期修复术瘤体的临界直径分别为5.5cm、5.0cm。

5.腔内修复术虽然在术中及短期死亡率比开放性手术低，但是这两种术式远期（8到10年）死亡率显示没有差异。

6.腔内修复术的患者术后需要长期随访监测以防止小几率的动脉瘤囊再灌注及后期破裂的发生。

7.决定施行预防性修复术（是否应该施行；如果应该，应选择哪一种的术式）必须把解剖结构（不是每一个患者的解剖结构都适合做腔内修复术）、手术风险及患者的选择考虑在内。

下面，先来看一下病例。

简介

76岁的老年女性左下腹疼痛2天。CT显示憩室炎、附带一直径为5.6cm肾下型腹主动脉瘤。病史中值得注意的是高血压、高胆固醇血症及肥胖。她是一个吸烟者，每年80包烟。此案例该如何处理呢？

临床问题

尽管普遍认为动脉瘤的临界直径为3.0cm，但是腹主动脉瘤是一个节段性，全层腹主动脉壁扩张可超过正常血管直径的50%。自然病程中瘤体扩张不断进行；然而，每个动脉瘤进展情况不一：有的保持稳定好几年，有的进展迅速。

判断腹主动脉瘤破裂的最佳预测指标是动脉瘤的大小。动脉瘤在破裂之前通常无任何症状。瘤体一旦破裂常危及生命：85%-90%。到院的患者生存率只有50%-70%。因此，对待腹主动脉瘤的目标在与其破裂之前鉴定清楚及处理动脉瘤。

腹主动脉瘤发生在横膈膜和大动脉分叉处之间。分型：瘤体累及一个或者多个内脏动脉的起源处称为肾上型，累及到肾动脉称为肾型，瘤体起始于肾动脉之下称为肾下型。瘤体越靠近头侧，手术修复越难。大概85%的腹主动脉瘤是肾下型并常累及髂总动脉。

尽管之前一直认为动脉瘤是动脉粥样硬化的一种形式，但是现今视其为血管壁全层的明显退化。主动脉瘤的病理生理过程包括以下4个事件：

血管壁的浸润淋巴细胞和巨噬细胞，蛋白酶（包括基质金属蛋白酶）降解中层和外层的弹力纤维及胶原纤维，平滑肌细胞的减少使壁层变薄，新血管的生成。解剖显示进程明显：常向上发展，累及胸主动脉和胸腹主动脉较多，很少单累及肾下主动脉。

腹主动脉发病的潜在危险因素包括：老龄、男性及家族病史。男性起始于50岁，女性起始于60岁-70岁之间，动脉瘤的发病率每十年上升显著。男性的发病率是女性的4倍，有家族史的是无家族史的4倍。吸烟是最大可改变的危险因子。

腹主动脉瘤不太突出的危险因子包括：高血压、胆固醇水平升高、肥胖及先前存在的动脉粥样硬化性闭塞性疾病。腹主动脉瘤白人比黑种人、亚洲人及西班牙人更易患得。可降低风险的相关生活方式包括：规律的锻炼，有益的饮食（适量摄入水果、蔬菜及坚果）。另外，糖尿病也可降低患瘤风险。

腹主动脉瘤的发生率正在下降。最近一项来自瑞典的研究，超声筛查了65岁的男性，最终表明腹主动脉的患病率为2.2%。之前有研究表明，60岁-80岁患腹主动脉瘤的占4%-8%。

这种下降的趋势可能是对危险因素进行了调整——尤其是降低了吸烟率。有报道在美国每年死于腹主动脉瘤的有个人，但是此项研究可能因忽略动脉瘤破裂导致意外死亡而低估了死亡人数。

策略和证据

1筛查

动脉瘤可经腹部体检发现；但是，由于主动脉位于腹膜后，故精确度较低。超声检查是筛查的首要手段，其灵敏度及特异性均较高分别为95%、%。

由于CT及MRI价格昂贵且可招致风险（来自CT的辐射照射及静脉注射的对比剂风险），因此，不可用于筛查，但可用于干预前实施计划的规划。对关于筛查老年腹主动脉瘤的四项随机试验进行meta分析，随访了多达15年，最终表明择期干预的增多不仅显著实质性降低了死于腹主动脉瘤的人数，而且降低了急诊手术的需求量。

只有少数国家采用国际筛查策略且目标人群不一致。在英国，此推荐一度成为65岁或者更大年龄男性筛查的手段。

美国预防服务工作组的现今推荐：吸烟史的65岁到75岁男性应筛查(gradeBre







































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