作者：张慧平孙福成杨杰孚

国家医院心脏中心

本文章共计八个章节，将分期推出

一、TAVR患者的选择（第1期）

二、TAVR术的影像学评估（第1期）

三、TAVR的手术过程介绍（本期文章）

四、TAVR的并发症

五、TAVR手术的效果

六、TAVR和经皮冠脉介入治疗的问题

七、瓣中瓣

八、TAVR的发展现状和展望

TAVR的手术过程介绍

1.两种瓣膜

目前已应用于临床的主动脉瓣膜支架主要有两种：爱德华公司（EdwardsLifesciences,Inc.）的球囊可扩张瓣膜支架（balloon-expandableSAPIENvalve），有直径20mm、23mm、26mm和29mm四种，骨架是不锈钢的规则圆柱状结构，瓣膜来自牛的心外膜，缝于支架的内侧。第一例TAVR手术所使用的瓣膜即为可扩张瓣膜支架（3）。美敦力公司（MedtronicInc.）的自膨式心脏瓣膜支架（self-expandingCoreValve）是经激光切割的镍钛合金骨架结构，瓣膜取自猪的心外膜，有23mm、26mm、29mm和31mm四种直径。自膨式瓣膜支架形状略特殊，纵向上分为三个层次：最上层的最宽部分膨起后固定于升主动脉壁，维持支架在纵向上的稳定性，使装置与血流方向同轴；中间层的腰部呈凸形设计，以避免阻塞冠脉开口；最下层的裙式部分扩张后挤压原瓣叶，径向牢固固定于主动脉瓣环和左室流出道，防止瓣膜移位或发生瓣周漏（20）。第一例自膨式瓣膜支架植入术由Grube医生在年完成（21）。

2.手术过程

TAVR术须在杂交手术室进行，通常需接受全身麻醉。术前置入食道内超声探头和右室心尖部临时起搏导管。手术入路可以从股动脉、锁骨下、心尖或直接经主动脉，心脏外科医师的配合必不可少。目前最常采用的途径还是经股动脉，如果解剖上股动脉不可用，可考虑经心尖途径。SPAIEN瓣膜支架的置放从股动脉或心尖都可进行，而CoreValve瓣膜支架只能从股动脉进行。如果患者合并冠脉开口病变或冠脉开口受累风险高，可预先置入冠脉指引导管，将导丝置于病变远端。

从股动脉操作时，先置入大口径鞘管，然后用6F冠脉造影导管（如AmPlatz导管）在0.英寸直头导丝引导下，穿过主动脉瓣送入左室；将0.英寸-mm超硬导丝在头端手工制作一约3mm的J形弯，用6FPigtail造影导管将该导丝送至左室心尖部，作为瓣膜支架传输或释放的轨道；回撤6FPigtail造影导管，重新用导丝将该导管送至主动脉根部，用作主动脉根部造影备用；在右室快速起搏下用20mm或23mm球囊扩张主动脉瓣，以利后续的支架通过；将塑形的瓣膜支架装载到输送导管上，逆行通过主动脉瓣送至左室；在透视、造影及超声的指示下，定位瓣膜支架；SPAIEN瓣膜支架在~次/分的起搏频率下释放，CoreValve瓣膜支架在~次/分的起搏下逐步释放。前者的快速起搏是为了使心脏保持相对静止，减少血流对瓣叶的冲击，以利支架固定；后者为了防止心脏早搏，使支架向升主动脉移位。心尖部入路时须先由心脏外科医师在心尖前外侧作小型胸廓切开，内荷包缝合后穿刺心尖部；将0.英寸标准J形导丝顺行前向通过主动脉瓣，通过该导丝将6FJudkins右冠造影导管通过主动脉弓，送至降主动脉；交换硬头导丝、置入大口径鞘管；球囊扩张主动脉瓣；将已塑形预置的瓣膜支架送入瓣环位置、定位，同样在右室心尖~次/分起搏下扩张释放（22,23）。

瓣膜的定位很重要，准确定位依赖于术前充分的影像学评估和术者丰富的操作经验。瓣膜位置过高则可能影响冠脉开口或出现瓣环被覆盖不完全，导致术后反流；过低则易损伤传导系统，在少数患者，瓣膜位置过低甚至还会出现瓣膜脱位。

3.经股动脉和经心尖两种路径对比

经股动脉和经心尖是进行TAVR术最常采用的两种路径，前者最早应用于临床，目前应用最广泛。受髂、股动脉血管大小及其狭窄性病变的影响，有时需考虑经心尖途径。经心尖途径需行左室局部切开，会造成一定的心肌损伤，但到达主动脉瓣更直接，有利于瓣膜的准确定位和释放，适合释放更大尺寸的瓣膜，瓣周漏的发生要少，程度也较轻（24）。为了便于操作，经股动脉途径时往往选择的瓣膜尺寸偏小，这使得瓣膜反流更易发生（24）。

PARTNER-I试验的一个亚组研究用倾向评分的匹配方法，对各项心血管病危险因素进行严格匹配后，对比了经两种路径TAVR术的不同特点（24）。研究中95%的患者都有周围动脉疾病，结果表明，与经股动脉途径相比，经心尖途径TAVR的程序相关性不良事件更多，住院时间更长（8天vs.5天，P0.），术后心功能恢复较慢（30天纽约心脏病协会心功能NYHAI级：31%vs.38%），但经心尖途径术后的主动脉瓣反流发生较少，程度也较轻，两种途径的卒中发生率相似（3.3%~3.4%）。英国一项对名接受TAVR术患者的注册研究表明，经心尖途径患者的1年死亡率显著高于经股动脉途径的患者（28.7%vs.18.1%，P=0.01），经心尖途径与死亡独立相关（25）。

随着不同途径适用患者选择的日趋合理、操作技术的不断成熟和经验积累，两种途径在并发症和死亡率上的差异在逐渐缩小（24,26）。目前，经股动脉途径的瓣膜输送系统外形已可以做得更小，能释放更大尺寸的瓣膜，以增加瓣环覆盖，减少术后瓣周漏的发生，适用于大多数的患者。上述的PARTNER-I试验的亚组研究建议，如果解剖条件适合，经股动脉途径应作为行TAVR术的首选（24）。

4.TAVR的抗栓治疗

目前针对TAVR的抗栓治疗主要基于经验，尚无高等级证据的循证医学研究公布。通常患者术前口服阿司匹林mg/天，术后长期服用；氯吡格雷术前mg负荷剂量后继续75mg/天，术后应用3~6个月（11）。对于维生素K抑制剂并不作为常规推荐，有研究表明，阿司匹林单用与阿司匹林和氯吡格雷联用的抗栓作用等效（28-30）。术中给予肝素静脉输注，每30分钟监测ACT，维持ACT在-秒。接受TAVR的患者多为高龄，房颤（atrialfibrillation,Af）、卒中发生率高，因冠脉病变接受支架植入的患者也不少见，且术后出血经常是不得不面对的问题，因此TAVR患者的抗栓治疗较为复杂，多数患者需结合相应指南进行个体化治疗。Af患者可将华法林与氯吡格雷合用，6个月后用阿司匹林替代氯吡格雷（31）。