心内空间

红细胞分布宽度与心血管疾病的研究进展作者：柳森王莉周建华苗丽

文章来源：中华心血管病杂志,,43(05)

红细胞(redbloodcell，RBC)分布宽度(redbloodcelldistributionwidth,RDW)是对RBC异质性定量检测的一个客观指标，反映的是RBC体积变化的不均一性，通常用于贫血的鉴别诊断[1]。近年来研究发现RDW与心血管事件相关，是各种急性和慢性心血管疾病强预测指标，也是独立预测心血管疾病预后的新指标。如RDW的变化是心力衰竭(心衰)患者治疗后长期预后不佳的强预测因素[2]。其机制可能与RBC的可变形性相关，RDW增加，RBC的可变形性降低，使得微循环血流通过受损，进而导致缺氧，有助于解释RDW增加和心血管疾病间的相关性[1]。一、RDW与冠状动脉疾病

研究显示RDW是冠状动脉造影诊断的冠状动脉疾病和高Gensini积分的独立预测因素[3]。RDW不仅与是否存在冠状动脉疾病相关，也与冠状动脉的狭窄程度相关，提示其可作为预测冠状动脉疾病及其严重程度的指标。甚至与没有冠状动脉阻塞性疾病的患者在踏板实验过程中运动耐力降低独立相关性，RDW增加越多运动耐力受损越明显[4]。

另一项研究也发现冠状动脉造影诊断的冠状动脉疾病患者，RDW显著增加，且与SYNTAX积分相关。用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)分析，显示RDW在13.25%被认定是区分有无冠状动脉疾病的有效临界值，其敏感性和特异性分别为84%和79%，阳性预测值和阴性预测值分别为89%和71%[5]。

多巴酚丁胺负荷超声心动图(dobutaminestressechocardiography，DSE)阳性患者RDW大于阴性患者，且RDW增加值与缺血区数量相关。ROC曲线分析显示RDW大于13.5%预测心肌缺血的敏感性和特异性分别为57.0%和77.8%。因此，检测RDW有助于提高DSE诊断冠状动脉疾病的准确性[6]。

研究发现RDW可作为冠状动脉疾病相关死亡的强生物标志，RDW的预测价值独立于传统的预测因素(如年龄、性别、收缩压、高血压药物的应用、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、降脂治疗、吸烟和糖尿病等)[7]。

在一项以大样本人群为基础的研究中，对危险因素进行校正后，基线RDW水平与出现致命性的冠状动脉事件显著相关，但与非致命性的冠状动脉事件无关。没有冠状动脉事件或卒中史的患者，RDW增加也与致命性冠状动脉事件的发生率相关，与非致命性冠状动脉事件无关。1年随访期间发现RDW可独立预测稳定性心绞痛患者心原性死亡[8]。

研究发现RDW可预测冠状动脉疾病患者的全因死亡率，经全因素校正后，RDW仍是模型包括的所有因素中最强的死亡预测因素，即使在健康对照组RDW也是全因死亡的预测因素[9]。在稳定性冠状动脉疾病RDW增加的患者，年龄较大且更常伴有其他疾病，如心衰和慢性肾病等。在2.5年的随访中，RDW增加组病死率较高，在调整协变量后，RDW仍与总体的病死率显著相关[10]。

微血管性心绞痛又称心脏X综合征，以心绞痛样胸痛、应激试验阳性和冠状动脉正常为特点。研究发现微血管性心绞痛和冠状动脉疾病患者RDW显著增加[11]。

研究发现RDW可独立预测稳定性心绞痛患者急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)的发生[8]。非ST段抬高型ASC，包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型ASC患者RDW值与碎裂QRS波相关，碎裂QRS波定义为在主要冠状动脉区域相邻的2个导联出现另外的R波，或R波出现切迹、S波底部有凹陷，或碎了的RS或QR波重叠。RDW增加和碎裂QRS波同时存在有助于确定非ST段抬高型ASC患者非ST段抬高型心肌梗死的发生[12]。

有研究显示RDW与ACS患者冠状动脉侧支循环形成之间的也具有相关性，预测出现冠状动脉侧支循环形成的RDW为13.9%[13]。另一项研究也发现非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉侧支循环形成不佳者RDW显著大于形成良好的患者，RDW15.5%可预测冠状动脉侧支循环形成不佳[14]。

有研究显示RDW增加(14.8%)是急性心肌梗死患者介入溶栓术(TIMI)后再灌注异常的独立预测因素[15]。但也有研究发现急性心肌梗死患者RDW增加在初次行经皮冠状动脉介入术的患者中，与住院期间心血管死亡危险性增加相关，但是与术后TIMI血流恶化无相关性[16]。C反应蛋白和RDW是急性心肌梗死后冠状动脉慢血流综合征的独立相关因素，与患者心肌梗死区段平均血栓形成计数呈正相关[17]。

基线RDW值可能对ACS患者不良临床预后有预测价值，入院时基线RDW增加的患者，急性心肌梗死后12个月主要心血管不良事件显著增加，在Cox比例风险模型中，RDW是其独立预测指标[18]。在Kaplan-Meier生存分析显示，RDW增加组非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛患者3年病死率为19%，而RDW较小组仅为5.6%(P0.)，RDW超过14%时预测的敏感性和特异性分别为60%和72.5%，入院时RDW增加与校正后的心血管死亡危险因素之间显著相关[19]。

而且RDW是非ST段抬高型心肌梗死全因长期死亡率的独立预测因素[20]。不论有无贫血，RDW增加与恶性临床结局的相关性都很明显。急性心肌梗死后RDW增加和病死率呈分级的、独立的相关性，住院期间的RDW增加也预示着不利的临床结局[21]。

因此，RDW是一项容易获得，与ACS长期心血管病死率相关的临床实验检测指标。另外，3.8年的随访研究发现，RDW增加的不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者再次住院的可能性增加，可作为再入院的预测指标[22]。

二、RDW和心衰

一项大规模的对无心肌梗死、卒中和心衰人群的随访研究发现，在校正了潜在的混杂因素(包括冠状动脉重建术、生化、生活方式和社会经济因素等)后，RDW在最高四分位与最低四分位数的患者相比，心衰发生的相对危险度(HR)为1.47(95%CI1.14～1.89，P＝0.)[23]。

RDW与急性心衰：急性心衰患者RDW显著增加，且与营养状态、输血史和炎症无关，与其1年病死率独立相关，且是预测指标N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的一个补充，而联合可更准确地预测预后[24]。对急性失代偿期心衰患者进行Kaplan-Meier生存分析发现，入院时的RDW和出院后1个月之间有确定的变化者与无变化者相比心血管事件数量显著增加[25]。

因此，急性失代偿心衰后1个月内检测RDW有助于预测心血管事件的发生。反复检测RDW是一种简单、廉价的方法，有助于对急性失代偿期心衰患者心血管事件进行危险分层。急性心衰住院后，RDW长时间增加与死亡和贫血危险性增加相关，对病死率的影响在无贫血的患者中更为明显[26]。

RDW和慢性心衰：Pearson相关分析显示收缩性左心衰患者心率变异性(heartratevariability，HRV)和RDW呈负相关(P0.)，且呈独立相关[27]。同样，舒张性心衰患者中RDW增加，RDW13.6%和NT-proBNPpg/ml对其预测准确性高[28]。儿童心衰患者，在RDW的临界值为16.4%时，与心室短轴缩短率(fractionshortening，FS)和A、A/E显著相关，但与左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)和E/E则无相关性，进行超声心动图检测前，RDW可以作为儿童心衰患者简单易测的标志物[29]。

而且，仅慢性心衰患者RDW增加与峰值摄氧量升高和通气效率下降相关，RDW增加与运动耐力和通气效率下降独立相关，但健康人则无相关性[30]。RDW基线以及连续增加与慢性心衰长期预后不佳相关，尤其是基线水平正常而后RDW增加者，与标准的心脏指标、血液动力学指标和肾脏指标(包括BNP)水平无关，部分RDW随着时间而减小的患者预后良好[31]。

一项前瞻性研究发现，心衰合并卒中的患者基线RDW增加和血尿酸水平升高，入院时RDW≥15.2%预测心衰患者发生卒中的敏感性和特异性分别为87%和74%[32]。研究应用倾向评分分析法证明，RDW是心衰患者发生卒中的重要的血液学指标。

家庭心脏康复锻炼的慢性心衰患者中，RDW基线水平增加者锻炼后明显降低，基线水平不高者则无变化，基线RDW与运动训练后的RDW的变化显著相关。RDW异常的心衰患者，相对低强度的、家庭为基础的心脏康复锻炼与RDW减小相关。

更为重要的是RDW与表面上健康的中年人群心衰的发生相关。这种相关性用其他常规的危险指标难以反映，也不能用铁代谢和炎症机制解释。RDW也与慢性心衰患者身体运动能力降低相关[33]。RDW增加(≥16.5%)是超高龄患者(≥80岁)致命性心衰的独立预测因素[34]。

而且，RDW增加预示着慢性心衰患者全因死亡率增加，最佳预测值为独立每周逐渐增加0.02%。进行性铁缺乏也与慢性心衰患者高病死率相关。两者并存较单独RDW增加者预后更差，出现铁缺乏患者若血红蛋白仍维持正常，则病死率较血红蛋白进行性降低无缺铁者高2倍。RDW增加和进行性铁缺乏预示着慢性心衰患者死亡危险性增加，可用来对慢性心衰患者进行危险程度分层，以及进行针对性治疗以提高患者的生存率[35]。

三、RDW与心律失常

一项对例无心房纤颤(房颤)、心衰、心肌梗死和卒中史的中老年普通人群的13.6年的随访研究发现[36]，例患者因房颤住院，与最低四分位数相比，最高四分位数RDW的患者发生房颤的HR为1.33(95%CI1.16～1.53，P0.),且RDW对房颤的预测价值是独立于几种心血管、营养和血液学预测指标的。非瓣膜性房颤患者RDW显著增加[37]。RDW对冠状动脉旁路移植术后新发房颤亦有预测价值，新发房颤患者RDW显著增加[38]。

有研究发现预测房颤患者血栓形成危险性的CHA2DS2-VASc高积分患者RDW较高、左心室射血分数较低、左心房容量指数较高，RDW、eGFR、LVEF和LAVi是CHA2DS2-VASc高积分的独立预测因素[39]。因此，RDW可能有助于预测房颤患者血栓形成。

四、RDW与心血管外科手术及介入手术

研究发现基线RDW≥15.5%和随着时间增加与经导管主动脉瓣置入术后病死率增加显著相关，独立于基线RDW水平和其他显著的暂时变量包括血肌酐、胆红素、平均血红蛋白浓度和血尿酸[40]。RDW每月增加0.1%，病死率增加2倍。

混杂因素分析显示在无贫血的情况下，RDW也是冠状动脉疾病患者行孤立冠状动脉旁路移植术住院期间死亡和长期生存的决定因素[41]。基线RDW水平是对心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)发生反应的唯一预测因素，因此基线RDW有助于确定哪些患者对CRT治疗有反应[42]。且RDW增加的终末期心衰患者行CRT治疗后左心室重构改善差[43]。

最高四分位数RDW的患者较最低四分位数患者对经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)后死亡的预测价值更高，多因素分析发现RDW不是PCI术后血管再生的独立预测指标，但仍是1年病死率的独立相关性因素[44]。PCI术后RDW增加的患者容易发生大出血、血管并发症以及需要输血比例显著增加[45]。

多因素Cox风险回归分析显示RDW是冠状动脉疾病患者行药物洗脱支架PCI术后全因死亡的独立预测因素，在四分位4级的患者累积生存率低于1、2和3级者，且RDW增加与随访期间心脏猝死和支架血栓形成的发生率高也相关，提示RDW可用来对药物洗脱支架治疗的患者长期危险性进行分层，且应密切随访RDW的变化[46]。

RDW与稳定性冠状动脉疾病患者金属裸支架置入术后支架内再狭窄(in-stentrestenosis，ISR)之间具有相关性，基线参数相似的情况下ISR患者RDW增加，而且支架较长、内径较小，RDW13.75%与ISR独立相关[47]。同样RDW也是不稳定性心绞痛患者支架置入术后金属裸支架ISR的独立预测因素[48]。

另外，RDW与心导管检查术后3年不良结局独立相关性[49]。先天性心脏病外科手术后住院期间死亡的患儿，RDW显著增加，术前RDW水平是术后不良结局的强预测因素，尤其是没有贫血的患儿，如果术前RDW超过16%，术后死亡的危险性增加5倍[50]。

五、RDW与其他心血管疾病

研究发现RDW是特发性扩张型心肌病患者低冠状动脉血流储备(coronaryflowreserve，CFR)的良好预测因素，在校正潜在的混杂因素(包括年龄、体质指数、血脂、血糖和血压)后，RDW与低CFR独立相关[51]。RDW13.8%也可以预测升主动脉扩张，敏感性和特异性分别为49.5%和82.8%[52]。

综上所述，RDW作为全血细胞计数自动检测的一部分，容易获得、可重复性强，对心血管疾病发生及预后预测价值高，与其他已确定的指标联合可提供更多的信息，研究和改善引起RDW增加的因素可能提高心血管疾病患者的生存率。RDW为临床医师判断患者病情及预后提供了一项有用的工具，值得重视及推广。

中华心血管病杂志

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