作者：付强（医院）魏民新（医院）

主动脉夹层（aorticdissection，AD）是主动脉疾病中致命性疾病，发病急骤，病情进展迅速，急性期病死率高。根据临床最常用的Stanford分型，StandfordA型AD发病尤为凶险、死亡率极高，传统开放手术需在深低温体外循环等辅助下进行，手术操作复杂，创伤大，特别是对中枢神经系统损伤仍无法避免，导致围手术期脑部并发症发病率高，死亡率高，术后患者恢复慢。虽然麻醉技术、手术器械和术者经验等不断取得进步，但是StandfordA型AD的手术效果没有明显提高，住院死亡率仍然高达10％-30％。近年来，各种类型杂交手术在国内外开展并取得了较好的临床治疗效果。本文回顾相关研究文献，对StandfordA型AD的治疗进展进行总结综述。

一、StandfordA型AD传统手术高死亡率原因分析

1.围手术期高死亡率原因：传统开放手术采用深低温体外循环及停循环等辅助下进行，手术操作复杂，创伤大，手术时间及体外循环时间都较长，对全身各脏器功能及凝血功能有很大影响，特别是对中枢神经系统损伤仍无法避免，导致围手术期脑部并发症、出血、心源性休克发病率高，死亡率高。Jehangir及Perrault等分别对各自心血管外科中心StandfordA型AD接受传统手术治疗病例资料进行回顾性分析，发现心源性休克、出血及脑缺血是围手术期死亡的主要原因，而深低温停循环及较长的体外循环手术时间是导致以上三种并发症的关键因素。除上述三大原因外，研究[3-5]发现StandfordA型AD患者中20％~30％存在主动脉远段灌注不足及内脏缺血症状，主动脉远段灌注不足及内脏缺血是诱发多器官功能衰竭导致围手术期高死亡率的另一主要原因，且非常容易被临床忽略。Pacini等研究发现存在内脏缺血患者死亡率是无内脏缺血患者死亡率的三倍（43.7％vs15％）。Tsagakis等系统研究了例StandfordA型AD患者临床资料，发现通过应用“一站”式杂交手术室同期术中造影可以清晰的发现降、腹主动脉缺血部位，除进行升主动脉置换外，其中23％的患者需要一期进行腔内介入治疗，35％的患者需要进行降主动脉治疗。

2.中远期死亡、恶性临床事件及再手术原因：大量研究追踪随访StandfordA型AD传统手术后中远期生存情况，发现造成恶性临床事件及再手术治疗的危险因素为：①首次发病时降主动脉大小；②降主动脉假腔开放程度及大小；③主要破口及残余内膜撕裂的位置及大小。Evangelista等对例StandfordA型AD术后降主动脉假腔开放患者进行了系统随访，分析发现降主动脉最大直径、破口大小、位置是AD相关恶性临床并发症的主要影响因素，降主动脉最大直径、破口大小是导致临床死亡的主要影响因素。Park等对例StandfordA型AD患者进行随访、研究发现：发病时降主动脉假腔开放明显、血栓化差的患者，中远期降主动脉扩张越明显。

二、降低StandfordA型AD手术死亡率及改善中远期治疗效果的关键因素

根据上述原因分析，StandfordA型AD治疗方法应该尽可能处理好以下几点：①大部分StandfordA型AD患者术前准备时间不充分，创伤承受能力较低，术后并发症较多、较严重，应尽量减小手术创伤，缩短体外循环及手术时间，避免深低温停循环，可以大幅提高治疗成功率；②确切封闭主要夹层破口；③同期手术过程中应尽早、准确诊断内脏缺血并进行有效治疗；尽早重新开放、扩张真血管腔，封闭假腔促进血栓形成血管重塑。

三、杂交手术在StandfordA型AD的应用情况

随着技术的发展，近年来，各种类型杂交手术在国内外开展并取得了较好的临床治疗效果。杂交手术术式主要分为三型：I型采用常温体外循环或非体外循环弓部分支血管重建联合主动脉弓、降部腔内支架置入(thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR)；II型采用常温体外循环下升主动脉置换、弓部分支血管重建联合主动脉弓、降部TEVAR；III型仍然采用传统深低温体循环及停循环技术进行升主动脉、全弓血管置换，联合TEVAR。

其中I型、II型都是通过不同方法重建弓上分支血管拓展近端支架锚定区域，以便联合TEVAR技术，又简称Debranching杂交手术。针对StandfordA型AD，II型应用更为广泛，更为有效，该手术方法首先避免了深低温停循环，缩短了体外循环及手术时间，显著减少了手术创伤；其次通过覆膜血管支架与人造血管紧密连接，确切封闭主要破口的同时重新开放、扩张真血管腔，并封闭假腔以促进血栓化和血管重塑；另外，术中主动脉造影可以更准确的了解内脏分支血管供血情况以便同期进行相应干预减少内脏缺血。Chang等对21例StandfordA型AD患者进行了II型杂交手术治疗，20例患者顺利康复出院，仅有1例临床死亡，1年随访生存率为90.5％。Marullo等为24例StandfordA型AD进行了II型杂交手术治疗，围手术期仅1例死亡，死亡率4.2％；随访过程中95.6％的患者CT确认降主动脉假腔完全血栓化，28个月随访生存率为92.1％±7.9％，无患者内漏及再手术。

虽然II型杂交手术取得了良好的治疗效果，但Debranching杂交手术对软、硬件要求都较高,除必须具备“一站”式杂交手术室外,还要求手术团队掌握手术及介入技术。另外，“杂交手术”技术发展时间较短，多种技术尚处于探索阶段，缺少长期随访和疗效评估，主动脉“杂交”手术后的逆行AD形成、神经系统并发症、吻合口内漏、假性动脉瘤形成和急性心梗等严重并发症依然有发生，尤其是对于复杂的主动脉弓部夹层的治疗技术和适应证选择尚无统一的标准，因此需要进一步对该治疗技术研究，细化夹层病变解剖分型，在此基础上建立AD动脉瘤介入、外科和杂交手术技术等相应的行业技术评估系统及规范，进一步提高新技术治疗效果。

对于TEVAR术后继发逆行性A型夹层（retrogradetypeAaorticdissection，RTAD），其确切病因、相关诱发因素、预防治疗措施尚存在很大争议，采用杂交手术还有一定难度，目前治疗还以传统开放手术为主。

四、完全腔内技术治疗StandfordA型AD的应用情况

近几年，介入腔内技术及材料都有了明显的进步，但针对StandfordA型AD病变，目前尚没有大宗病例报道，升主动脉支架介入技术、多层支架、分支支架技术还仅限于动物实验或个案报道。年，有两篇文章提出30％-50％的StandfordA型AD病变可以采用完全腔内介入技术进行治疗，但仅限于影像学分析。年Metcalfe等首次报道采用TEVAR技术成功治疗升主动脉AD病变。

五、展望

虽然StandfordA型AD的高死亡率状况还未完全改善，但随着材料的研发及介入杂交手术技术的进步，治疗效果在不断改善。治疗方式由单一传统手术向融合外科、介入两者优势的杂交手术转变。II型杂交手术创伤小，在临床上取得了较好的疗效，但仍然处于探索阶段，缺少长期随访和疗效，需要进一步对该治疗技术研究，细化夹层病变解剖分型，在此基础上建立StandfordA型AD介入、外科和杂交手术技术等相应的行业技术评估系统及规范，进一步提高新技术治疗效果。