作者:洪浪(医院)王洪(医院)李林锋(医院)

目的　探讨逆向导丝技术治疗前向失败的冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变的可行性和安全性。方法　选择年6月至年12月在本院住院治疗的22例冠心病患者，年龄51～68（59±7）岁，男15例，女7例。冠状动脉造影显示冠状动脉CTO，其中14例右冠状动脉CTO，8例左冠状动脉前降支CTO。常规行前向导丝技术失败后，采用逆向导丝技术行冠状动脉介入治疗，观察手术成功率、手术时间、X线曝光时间、造影剂用量、并发症和主要不良心脏事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）。结果　20例患者行逆向导丝技术成功，成功率为90.9％，手术时间为～（±35）分钟、X线曝光时间为54～98（72±20）分钟、造影剂用量为～（±27）ml、无心源性死亡和其他严重并发症发生。患者随访3～36个月，2例患者再发心绞痛，复查冠状动脉造影示：1例出现支架内再狭窄，另1例为非靶血管狭窄。结论当前向导丝技术不能通过CTO时，应用逆行导丝技术是可行和安全的，可明显提高手术成功率。

慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变是目前最具挑战性的冠状动脉病变类型，与非完全闭塞病变相比，CTO病变血管重建的成功率仍相对较低，约为47％～81％[1,2]。近年来，随着术者经验的积累、操作技术的改善以及介入新器械的发展，CTO病变介入治疗的成功率逐步升高[3]。逆向导丝技术是目前最有希望提高CTO病变介入治疗成功率的技术之一[4,5]。此技术为前向钢丝无法通过闭塞近端纤维帽，选择侧支循环作为通道，导丝通过对侧血管，反向操作导丝，从供体血管通过该通道到达闭塞病变远端，CTO病变的远端纤维帽相对较软，钢丝易于刺破。笔者自年6月对前向失败的22例CTO病变患者尝试逆向导丝技术行介入治疗，本文介绍初步经验和体会。

1　资料和方法

1.1　一般资料　

年6月至年12月在本院住院治疗的22例冠心病患者，年龄51～68（59±7）岁，男15例，女7例。临床表现为不稳定型心绞痛15例，陈旧性心肌梗死7例。伴有高血压病者17例，伴糖尿病者8例，伴高脂血症者16例。左室射血分数（45.76±12.68）％。冠状动脉造影显示冠状动脉CTO，其中14例右冠状动脉CTO，8例左冠状动脉前降支CTO（表1）。经前降支-间隔支与右冠状动脉远端形成心肌的侧支循环12例，经回旋支-左房支-右冠状动脉远端形成的心外膜侧支循环2例，经右冠状动脉-间隔支与前降支形成的侧支循环8例。20例使用经间隔支形的侧支循环，2例经左房支形成的心外膜侧支循环作为通道。

1.2　逆向导丝介入治疗入选标准　

①所有患者均存在心绞痛和（或）心功能不全症状，客观检查如活动平板运动试验、核素CT检查证实存在心肌缺血客观证据；②冠状动脉造影片不能判断正向入口；③所有CTO靶血管均在本院或外院曾尝试常规正向导丝技术失败；④所有CTO靶血管造影时均存在良好的侧支循环。

1.3　排除标准　

①CTO靶血管无良好的侧支循环；②心功能Ⅳ级和（或）肾功能不全；③合并影响预期寿命的晚期恶性肿瘤。

1.4　术前准备　

术前术后常规化验心肌酶谱、肾功能，心脏彩超，平板运动试验。服用负荷量硫酸氢氯吡格雷（泰嘉）mg，之后每日1次，每次75mg，拜阿司匹林mg，每日1次，阿托伐他汀20mg，每日1次，酌情应用β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类及钙离子拮抗剂等药物。

1.5　手术方法　

患者采用经右侧桡、股动脉途径或经双侧股动脉。使用经间隔支形成的侧支循环或经左房支形成的心外膜侧支循环作为通道，逆向操作导丝。①逆向钢丝通过技术（wire-crossingtechnique）：逆向钢丝，通常应用FielderFc（日本Asahi公司），从对侧冠状动脉经侧支循环进入CTO病变远端，导丝穿过远端纤维帽进入指引导管或升主动脉，沿逆向钢丝送入1.25～1.5mm的小球囊扩张CTO病变，然后正向送入钢丝至CTO病变的远端，继之使用大球囊扩张并置入支架。②前向逆行钢丝对吻技术（kissingwiringtechnique）：当逆向钢丝穿过远端纤维帽，在闭塞段行走，进入假腔时，可以正向操作另一钢丝。两根钢丝互为参照，调整各自的方向。③爪扣钢丝技术（knucklewiringtechnique）：使用cmFielderFc（日本Asahi公司）的长钢丝，在冠状动脉指引导管内建立环形轨道，从正向送入1.25～1.5mm的小球囊扩张，最后置入支架，在建立轨道时，逆行钢丝需要进入对侧指引导管内，有时需要应用抓捕器。

1.6　手术成功的标准　

支架置入病变处经充分扩张，术后管腔残余狭窄＜10％（肉眼观测），心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流，无血管夹层、撕裂、急性再闭塞。无不良心脏事件（死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）发生。

1.7　住院期间及术后随访　

住院期间主要心血管事件：指由心脏原因导致的死亡、非致命性急性心肌梗死、靶病变血管血运重建术，包括重复介入治疗或冠状动脉旁路移植术。术后随访包括1个月、3个月、6个月、9个月、12个月电话随访或门诊随访临床症状的改善，有无不良心脏事件（死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）发生。6个月来院复查冠状动脉造影。

2　结果

2.1　手术成功率、并发症　

20例患者行逆向导丝技术成功，成功率为90.9％，术中共应用支架58枚。5例采用逆向钢丝通过技术，7例采用前向逆行钢丝对吻技术，8例采用爪扣钢丝技术，其中2例因右冠状动脉开口变异，逆行导丝送入主动脉后应用抓捕器抓入指引导管，6例直接送入指引导管，建立轨道。失败2例，由于患者靶血管闭塞病变部位迂曲较重，导丝操控性严重受影响，无法实现导丝通过技术、导丝对吻技术而失败。术前术后心肌酶谱、肾功能无显著差异（P＞0.05）（表2）。手术时间为～（±35）分钟、X线曝光时间为54～98（72±20）分钟、造影剂用量为～（±27）ml（表3）。无心源性死亡和其他严重并发症发生。

2.2　随访结果　

患者随访3～36个月，2例患者再发心绞痛，复查冠状动脉造影示：1例出现支架内再狭窄，另1例为非靶血管狭窄。随访期间患者无主要不良心脏事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生，患者生活质量得到明显改善。

3　讨论

接受经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）患者中约有20％～30％为CTO[6]，但接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者少于8％，约占全部PCI病例的10％～20％[7]，有研究表明，CTO病变成功血运重建可有效缓解症状，改善左心功能，减少不良心脏事件的发生和冠状动脉旁路移植术的需要。在CTO病变常规介入治疗失败的原因中,导丝不能通过占80％[8]，而在逆行导丝技术中导丝不能通过侧支循环血管成为手术失败的主要原因。因此，选择合适的导丝通过侧支循环血管成为逆行导丝技术能否成功的关键。目前FielderFC和X-trem导丝因其尖端极小的外径（0.和0.）成为逆行导丝技术中极佳的导丝选择[9]。Fielder的设计使导丝具有较好的柔韧性、扭控性及光滑性，因此Fielder导丝易于发现侧支循环中的通道，并以较小的阻力通过迂曲细小的侧支循环血管到达闭塞病变的远端，为逆行导丝技术治疗CTO病变开启成功之门。

逆向导丝技术使手术成功的前提是选择适合的侧支循环血管，冠状动脉并非终动脉，其间有许多的吻合支,正常情况下处于关闭状态，当冠状动脉严重狭窄或闭塞时，这些吻合支开放、逐渐发展成为有功能意义的侧支循环。在采用逆向导丝技术前，需要详细地阅读冠状动脉造影图像，对侧支循环血管进行仔细地评估。根据侧支循环形成的解剖结构，侧支循环血管可分为经心房形成的侧支、经心外膜形成的侧支、经间隔支形成的侧支。经间隔支形成的侧支循环走行在心肌中，周围有心肌包绕，发生血管破裂时不会发生心包填塞，但可导致局部血肿的发生，如血肿发生在室间隔上段，可引起传导阻滞或流出道梗阻的并发症，而室间隔中下段则不易发生上述并发症。因此，当多种侧支循环同时存在时，经过远端间隔支形成的侧支循环是逆向导丝技术的首选[10]。利用微导管在间隔支内超选择造影（Tipinjection）则是我们判断和选择逆行通路的最佳方法。如远端间隔支在Tipinjection不清晰时，可选择清晰的近端间隔支作为逆行通路，但操作过程中一定要轻柔，注意避免室间隔血肿形成，本研究中共有2例患者因远端间隔支不清晰而选择近端间隔支。由于经心房和心外膜形成的侧支循环走行于心肌外侧，且大多走行迂曲。因此，二者的侧支血管容易在导丝、OTW球囊或微导管通过时发生穿孔或破裂，从而导致心包填塞的严重并发症，故不主张首选前两者作为逆向导丝通路[11]，除非所形成侧支血管较为粗大、无明显迂曲且术者经验丰富。近年来随着扩张微导管的应用，部分经心外膜及心房的侧支血管作为逆行通路的比例有所提高[10]，本研究中2例患者经回旋支-左房支-右冠状动脉远端形成了心外膜侧支循环。爪扣钢丝技术通常使用cm的长钢丝或延长钢丝，在冠状动脉指引导管内建立环形轨道，在建立轨道时，逆行钢丝需要进入对侧指引导管内，本研究有2例患者右冠状动脉开口变异，正向指引导管无方向性，遂将逆行导丝送入升主动脉后，应用抓捕器，将导丝抓入指引导管，建立轨道，再顺轨道将指引导管置于右冠状动脉口，完成PCI。

虽然逆向PCI已成为CTO病变的可行策略，但仍然存在问题，如手术时间及X线曝光时间长、对比剂用量大、对术者体力和精力要求高等。所以术前需要对患者的病史、病变的影像学特点进行评估，分析可能的闭塞时间、闭塞段的长度、闭塞端的形态、闭塞端有无分支血管、侧支血管的条件等，从而合理选择前向或逆向PCI。

4　结论

总之，在采用逆向导丝技术前应详细地阅读冠状动脉造影片，了解病变类型及解剖特点，特别是对侧支血管进行评估，术前应当认真分析患者心、肾功能和其他并存疾病，仔细观察病变特征的每一个细节，选准手术适应证。当顺向导丝技术不能通过CTO时，应用逆行导丝技术是可行和安全的，可明显提高手术成功率。

参考文献：（略）

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