主动脉B型夹层
主讲嘉宾：马强-西安交大一附院
时间:-9-4
马强§男性，39岁§以突发胸背部撕裂样疼痛8小时之主诉入院§既往有10年高血压病史，未正规治疗§父母均有高血压既往血压控制不详，来时血压/mmHg杨光磊
马强-西安交大一附院?讨教您定的亚急性期时限是多长马强亚急性期一般定义为2周左右,当时考虑有夹层可能，急诊CTA对，CTA提示B型夹层,各位的治疗策略是什么，急诊做？还是等？我们还是比较保守，想等一等杨光磊这种病例急诊做有什么不妥吗[疑问]张医院如果血压能够控制，疼痛能缓解，还是等等好马强关键是经过保守治疗后症状明显好转，血压也控制良好,一周后问题来了，患者再次出现胸痛假腔增大，胸腔积液增多马建仓真腔受压明显了马强现在是病变进展了，我们的策略需要修改吗？张医院这时应该做了，否则有危险了王世伟～血管破裂风险加大，应该做了9马强忘了补充了，升主动脉直径45mm，弓部直径39mm，胸主动脉远端直径35mm。。。支架如何选择？医院我们以前也是等，确实一部分患者加重了付强马凡？马强
医院?选择什么支架医院42的杨光磊估计会有一部分病人在期间挂掉马强患者身高cm，无高度近视，结缔组织全套和风湿系列都是阴性，这种急性期的选择锥形支架还是直径相同支架好些？付强排除结缔组织病，锥型医院42～38或36LSA远端锚定吗？马强-西安交大一附院?马强锥形的我们担心近端的定位问题，手头的只有微创和先建，思索再三还是选了美敦力40mm-mm的支架付强远端限制一下医院美敦力虽是直筒，远端还是比较柔顺的，可以，马强-西安交大一附院?为啥锥形的担心近端定位问题？马强因为远端的直径是35mm，没有合适的限制支架，病人只有一个进口支架的费用，因为左颈总动脉和左锁骨下动脉距离很近，国产支架有时定位不如进口支架张医院近端开窗还是烟囱？马强没有烟囱，怕内漏，直接覆盖了左锁骨下动脉张医院这么年轻，尽量重建左锁骨下动脉医院马强-西安交大一附院?你是0%oversize马强是，担心近端出问题医院破口没看清。貌似很远。马强是想着先救命，锁骨下动脉以后再说医院漏的可能不大。马强因为有逆撕，想尽量锚定到相对正常段医院加个烟囱，保保LSA杨光磊LSA要是盖了，以后想解决,咋办马强-西安交大一附院?马强如果有缺血，再二期转流张医院可以盖一半到三分之二左锁骨下动脉医院杨光磊~医院?要是不栓的话，还可以原位开窗。栓了就得转流了。马强那近端的锚定区就不太好了，我用手机拍的，近端锚定紧邻左颈总动脉远端，未见内漏，医院定位很准马强但是这时患者诉剧烈腰痛？？？医院局麻做的？马强是医院术中血压控制得好吗？张医院应该全麻，否则术中血压不好控制马强腹主动脉造影提示肾动脉水平出现破口，术中血压控制良好，SBP在mmHg，现在怎么办？造影好像夹层已累及支架远端医院一般可以观察。马强经过降压治疗后患者症状好转，急诊去做了CTA医院今天TEC上讨论了远端破口的处理问题马强这个破口是在内脏动脉区，更难处理医院时机，方法，指证都是问题刘東破口还很大啊张军波这例比较特殊，术前CTA上病变很局限，腰痛的时候造影才发现远端破口，当时我们都很奇怪这个破口是什么时候出来的？马强这个CTA提示好像还可以观察，但术后患者的血压很难控制医院血流动力学变化形成的，术中血压控制很重要马强硝普纳一直没停，术后一周再次复查CTA医院原来这里有血肿赵峰医院?锥形的支架担心近端的定位问题，还是没懂？马强近端假腔未见显影，远端的破口也明显缩小张军波医院?您觉得这张上已经有微小破口了？马强是，术前有血肿，也许那是减压口张秀军（医院血管外科）右肾动脉呢马强近端一封闭，减压口出来了医院张军波-西安交大一附院周围血管?马强-西安交大一附院?对，有出口。压力变化后又出来了。变成入口了马强就是假腔压迫右肾动脉，血压不好控制，肾功能无变化，这个时候是不是已经稳定了？张军波我们锥形的只有国产先健的那种拉线释放的，总觉得近端不容易严格定位医院张军波-西安交大一附院周围血管?拉线？马强是微创，老是拉线时移位，一直没让他出院，老是感觉哪里不对劲，3天后，麻烦来了王世伟～血管逆撕医院
张军波-西安交大一附院周围血管?马强-西安交大一附院?微创是软鞘，拉线后释放定位可以马强RTAD了张军波就是释放那一瞬间总有不同程度位移，也许是我们用的不多，还不习惯吧[尴尬]
医院?马强对于这例病人，有很多值得商榷的地方，欢迎各位老师指教，首先是单纯的夹层还是不典型马凡，其次治疗决定是不是正确，尤其在支架选择和治疗时机上面杨光磊血管的问题，连0oversize都耐受不了[流汗]马强按道理0放大率应该RTAD发生率最低才是医院时机和支架选择应该没有问题马强付强应该还是结缔组织有问题马强并且我们的病例已经过了10天的时间张军波病人没有家族史，不是瘦高体型，视力正常，无主动脉二叶瓣畸形，不是典型马凡，顿挫型马凡？但无论是不是，这个患者动脉内中膜发育应该是有问题的。医院远端出现的情况也不多见马强这个病人在后面反复总结和查文献中只能归结为血管的问题这个病人升主动脉直径45mm，是不是直接开放手术好些？付强同意可以考虑血管置换+TEVAR杨光磊升主45和逆撕有什么关系马强如果升主动脉直径超过42mm是个逆撕的危险因素杨光磊机制呢？马强只是文献回顾的结果，一家之言医院?您的意见呢？张军波我想应该是提示血管发育不良的一个线索吧杨光磊~医院?马强这个病例一开始也是有些大意了，按常规手段处理，结局不佳，值得我们进一步深思夹层的病因，是不是每个夹层的内膜都是有问题的，只是没有表现出而已王世伟～血管RTPA有可预见和可预防吗马强-西安交大一附院?张军波回头看，这例从术后保守期病情进展到出现肾动脉水平大破口，都提示了大动脉发育问题，这应该也是提示逆撕的线索吧？医院?马强我查了一些文献，主要还是几个方面，支架因素，血管因素和手术因素，如果oversize杨光磊他的血管中膜肯定很脆弱马强oversize过大，支架过硬，手术过程粗暴，血管条件差都有可能RTAD杨光磊~医院?应该是医院又看了一遍。处理上没有什么问题。说说我之前的两个病例吧杨光磊这个病例如果急诊做，结果会不会有所改变？付强我觉得急诊可能会更糟糕马强对于结果来说急诊做估计也会出问题，术后10天发生RTAD，只能归结于血管壁的问题，因为之前血压控制还是不错的医院一个病例是局麻做的，术中术后血压都控制的不好，术后出现了逆撕，死亡了。所以我从那以后基本都是全麻做，术后不急着脱机拔管，等血压平稳了再说。马强大概术后多长时间出现的逆撕医院另一个病例做完几天后出现了A型夹层，不是逆撕。只能说血管内膜有问题，不是咱们能完全控制的了的。
医院
马强-西安交大一附院?那个病例是术后1天。没你这个病例时间长。付强我们有一例是术后一周发生的不过幸运的是连夜开刀血管置换病人康复出院马强医院?有没有可能是支架微移位的结果？医院IVUS应该有帮助。我们还需要更多的手段。马强-西安交大一附院?你这个病例裸支架看上去是进到了左颈总了，是不是这里出了问题？马强后面两次CTA好像没发现什么问题，仔细看支架好像往后移位了一点点杨光磊还是想详细问一下各位，亚急性期做夹层比起急性期都有那些优势呢医院记得符伟国老师以前讲过，得预估下支架锚定区有几节能待住。支架放出去了，不一定都是我们想让它待的位置。王世伟～血管医院?是不是一般的夹层腔内治疗都要等到10天以后呢，除了脏器动脉受累及病情变化明显的马强破口在这里医院那还是很近的，那么，是不是oversize有点小？马强这个病例也在做完后给符伟国主任汇报过，他当时提醒我小心近端出问题，我也是这么想，看来0放大率也有问题医院看术后的CTA，支架近端好像一直有造影剂马强但如果42的就不会出问题吗？您的意思还是近端有内漏？医院贾鑫教授讲过，收缩期和舒张期的主动脉直径是不一样的马强-西安交大一附院?我觉得是马强是，但我们只能选择一种规格，我当时怕选大了远端出问题，所以应该选锥形支架医院血往远端流不走，会往近端跑，贾鑫教授讲过，收缩期和舒张期的主动脉直径是不一样的。陆清声教授是0oversize,但前提是测量到收缩期的直径。杨光磊医院?戴主任，还是想详细问一下，亚急性期做夹层比起急性期都有那些优势呢马强收缩期直径怎么量？王世伟～血管如何确定收缩期和和舒张期直径？马强因为CTA只是一个状态下扫的，是不是要量各个切面的直径取平均值？杨光磊之前和某大咖交流，他的中心基本都急性做，只有外地的病人，做不过来是才等2周医院杨光磊~医院?王医院血管外科?医院?理论上是说亚急性期的内膜水肿会减轻。但是前提是支架锚定到有逆撕夹层或血肿的内膜上。到目前的观点是支架一定咱锚定到正常血管壁上。所以，我觉得可以急性期做，但要向前锚定，到正常血管壁上。医院黄主任那里是到亚急性期再做赵峰血往远端流不走，会往近端跑医院为什么远端流不走？?医院马强-西安交大一附院?王医院血管外科?贾鑫教授是采用了门控CT，在一个心动周期内采集图像，进行比较。但是常规的CTA做不到。所以我选择把oversize5-10%赵峰杨光磊~医院?内膜急性水肿好转些付强赵峰_天津医院?近端支架小隔绝不足有内漏远端隔绝了只能往近处走杨光磊医院?要是基于?支架锚定到有逆撕夹层或血肿的内膜上，才亚急性做。这种理论出发点有问题吧赵峰杨光磊~医院?亚急性期做也有个问题，病情进展，B型变A型。杨光磊怎么也要锚定到正常血管区，无论急性还是亚急性医院杨光磊~医院?现在的常规TEVAR基本上是这样做的。杨光磊所以大部分情况支架也都越过LSA了医院不是吧。破口离的远的都越过LSA吗？我是说覆膜部分。短锚定区的大多会选择烟囱，杂交或开窗。破口远的，主流做法还是贴着LSA放的，所以，后两种情况（逆撕夹层或血肿），我称之为不健康锚定区，与短锚定区合并为hostilesealingzone杨光磊破口离LSA远的，但逆撕到LSA的夹层，您持什么态度呢医院?，放在不良锚定区吗医院对这种情况，我们选择开窗，把锚定区前移，到LCCA开口远端，同理，如果逆撕到LCCA，我们就前移到无名动脉王世伟～血管医院?我赞同。烟囱合适吗医院总之，要锚定到正常血管上。才会减少逆撕。动脉瘤我们的oversize可是20，也没见多少逆撕啊，其前提也是要锚定到正常血管上
王医院血管外科?烟囱可以。但不如开窗，毕竟有gutter的存在，还有支架间的相互作用力。今天大家都辛苦了。很多人刚从清华赶回来！北京治疗白癜风医院哪个最好白癜风药物治疗