主要症状及体征

性别：男。

个人情况：85岁。

发作性胸闷、憋气6年，加重伴咳痰带血丝7d。

者于6年前因高度房室传导阻滞，行永久性心脏起搏器(DDR)置入术，术后经常感胸闷、憋气，年8月因活动后胸痛，住院行前降支经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架置入术。近1周来出现上述症状加重，伴咳少量痰，痰中带暗红色血丝及血块，每日咳痰5~8次。

既往有冠心病病史，轻度体力活动患者即可出现胸闷憋气。年9月曾行结肠癌根治术，术后每3个月复査1次，至今未见复发与转移病灶。

双肺呼吸音清，未闻及十湿性啰音，心前区未触及抬举性搏动及震颤，心率62次/min，律齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢无浮肿。

心电图示窦性心律。心脏彩超示左房增大、左室壁增厚、升主动脉扩张、主动脉瓣及二尖瓣和三尖瓣均可见少量反流。

胸部CT示肺气肿、双侧胸膜轻度肥厚。

诊治经过

(1)冠心病，稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级；

(2)咯血原因待査；

(3)结肠癌术后。

治疗主要以纠正心功能不全、抗血小板聚集为主。

入院后第8天，患者突发左侧季肋部持续性钝痛，呼吸、咳嗽时加重，查体：血压/70mmHg，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，心率68次/min，律齐，心音低钝，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，右下肢轻度凹陷性水肿。査心肌酶谱、肌钙蛋白均止常，血气分析示：PmmHg，PCmmHg，S.1%；D-二聚体ug/L（免疫比浊法测定）；心电图示SIQⅢTⅢ表现。肺动脉CTA提示肺动脉干、右肺动脉及右上肺动脉、左肺动脉及左肺下动脉栓塞，左下肺可见实变影。抗凝治疗前复査D-二聚体ug/L。立即给予面罩吸氧、肝素抗凝、预防感染等措施，3h后患者疼痛完全缓解，血气分析结果基本正常，24h后测定D-二聚体ug/L。患者及家属拒绝安装滤器。

抗凝1周后复查胸部CT示：左下肺纤维索条影，双侧胸腔少量枳液，双下肺节段性肺不张。左下肺动脉内可见小的充盈缺损，左上肺动脉近端管腔略细。考虑左下肺动脉栓塞，与1周前比较，病变明显好转。下肢血管彩超示：右侧股浅静脉、股静脉血栓形成，股静脉血栓再通；左侧股静脉上段局部血栓形成。复査心脏彩超较入院时无明显变化。后续给予华法林长期抗凝治疗，随访1年患者病情稳定。

最后诊断

急性肺血栓栓塞症

病例讨论

急性肺血栓栓塞症(PTE)是临床常见疾病，常继发于下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤等情况，约75%~90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统，50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞。该患者有结肠癌病史、年龄65岁、右下肢水肿、咯血，Geneva评分8分，综合评估其属于发生急性PTE可能的高危人群。

故当患者出现胸痛、咯血等症状时，按照年欧洲心脏病学会制定的急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南首选了肺动脉CTA进行确诊。虽然诊断及时、疗效明确，但该病例具有一些非常规的特点，临床应加以注意：

(1)栓塞面积与症状不符：肺动脉CTA提示左右肺动脉及分支均有栓塞，但患者未出现严重的呼吸困难，并且无休克或低血压等表现。这提示急性PTE情况下，血液动力学的改变不完全取决于栓塞的程度和面积，它可能与肺动脉的代偿能力和患者自身的反应性有关。

(2)D-二聚体无明显升高，这是该病例最大特点。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。该指标升高常见于心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、肿瘤、弥漫性血管内凝血等情况。目前认为D-二聚体ug/L对肺栓塞有重要的排除诊断价值。但该患者多次复查D-二聚体并无明显升高。我院采用免疫比浊法而非普通乳胶凝剂法测定D-二聚体，这一方法灵敏度及特异性均较高，故从方法学上可排除测定误差的可能。这提示我们不能完全依赖D-二聚体排除肺栓塞的诊断。

(3)抗凝效果好：该患者无休克或低血压的临床表现，也未出现右心室功能不全和心肌损伤，属于早期死亡风险危险分层中的低危患者，且因合并肿瘤病史，故不属于溶栓适应证。临床给予肝素抗凝后1周复查，肺动脉血栓大部分消失。这提示肝素可能在激活抗凝血酶瓜防止血栓进一步延展的同时，也激活了机体的纤溶系统，致使血栓溶解。总之，我们在诊治PTE患者时，既要全面考虑，又要个体化分析，做到不漏诊、不误诊。

病例来源---《中华心血管病杂志》

黄疸患儿，腹泻排浓茶色尿

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