钟汝核袁云娣黄健宏梁清李华李志连
医院，广东茂名
目的探讨C形软环在治疗功能性三尖瓣关闭不全中的应用价值。方法将医院心外科年1月至年3月收入治疗的49例功能性三尖瓣关闭不全患者按照成形术方式分为C型组（26例）及DeVega成形组（23例）。DeVega成形组接受传统的DeVega三尖瓣成形术，C型组采用C形软环行成形术，比较两组患者的临床效果。结果C型组患者术后1年心功能分级显著优于DeVega组同期，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；C型组患者术后1年轻度三尖瓣反流患者比例显著低于DeVega组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C型组患者术后半年的PASP、RV均显著低于DeVega组，术后1年的PASP、RV及DTv均显著低于DeVega组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论C形软环与传统DeVega成形术比较，可有效改善功能性三尖瓣关闭不全患者1年随访期心脏功能、降低三尖瓣反流情况，促进右心室功能恢复。
C形软环；功能性三尖瓣关闭不全；DeVega成形术；效果
功能性三尖瓣关闭不全是由于左心瓣膜病变或左向右分流型先天性心脏病引起肺动脉高压导致三尖瓣瓣环扩大，引起三尖瓣瓣叶对合不全。目前临床已达成共识，纠正心脏畸形后，肺动脉高压在术后仍会长期存在或进行性加重，三尖瓣关闭不全很难自行改善，甚至会进行性加重，导致右心功能不全，严重影响患者生命质量，甚至危及生命，故主张积极行三尖瓣成形术[1]。Devega成形环缩术可环缩三尖瓣前后瓣环，早期改善三尖瓣功能效果好，但由于肺动脉高压持续存在，可导致缝线松动或沿瓣环分离，仍易复发关闭不全。C形软环为三维弹性软环，其优点是三维空间设计能最大限度地贴合三尖瓣解剖形态，减少缝线张力，能更准确地重塑瓣膜，植入后可有效保存三尖瓣环生理形态和活动，又可消除因缝合隔瓣环所引起的传导组织损伤。本研究就C形软环与DeVega成形术在功能性三尖瓣关闭不全患者中的应用价值进行分析，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取年1月至年3月我院心外科收治的49例功能性三尖瓣关闭不全患者作为研究对象，均符合三尖瓣环成形术指征：①中度以上功能性三尖瓣关闭不全；②轻度以下功能性三尖瓣关闭不全，且伴有舒张期三尖瓣瓣环最大直径＞40mm；③均接受至少1年随访。排除标准：三尖瓣瓣膜增厚、钙化及狭窄。49例功能性三尖瓣关闭不全患者按成形术方式分为C型组（26例）及DeVega组（23例）。C型组患者中男16例，女10例，年龄48～67岁，平均（53±7）岁；合并左心房血栓6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，二尖瓣疾病11例，主动脉疾病4例；三尖瓣反流程度：轻度15例，中度7例，重度4例。DeVega组患者中，男12例，女11例，年龄46～64岁，平均（52±7）岁；合并左心房血栓4例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，二尖瓣疾病9例，主动脉疾病3例；三尖瓣反流程度：轻度12例，中度6例，轻度5例。两组患者性别、年龄、合并疾病及三尖瓣反流程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法气管插管全身麻醉，取胸骨正中切口，升主动脉、静脉内插管建立并维持低体外循环，三尖瓣成形术前处理左心系统疾病、先天性心内缺失，于直视下查看三尖瓣瓣环扩大程度、瓣叶病变程度，向右心室注射0.9%氯化钠注射液查看三尖瓣反流程度。C型组采用佰仁思瓣膜成形环，依据三尖瓣瓣叶组织面积选取适宜大小的C形环，C形环开口避免传导束及房室结，采用3～0缝线水平褥式缝合，隔瓣上第一针选择隔瓣中部后方，缝合过程中每针缝线间距均采用等比例间距缝合后穿越C形环，前瓣、后瓣及交接部分采用逐步缩小间距缝合（缩小间距约为0.1～0.2cm），最终实现回缩三尖瓣瓣环，C形环降落至瓣环部位，保持瓣叶活动度及对合面对的前提下重塑瓣环，最后向右心室腔内注入0.9%氯化钠注射液，检测瓣膜闭合情况。DeVega组采用2～0双头缝线，经后隔交界处三尖瓣环起针缝合，沿逆时针缝合三尖瓣瓣周，后一次深度缝合后瓣叶、前后交界、前瓣叶和前-隔交界的心内膜及纤维环，2～0缝线的另一头与前一缝线外1～2mm处外缝合，收紧缝线，以两食指可通过三尖瓣为宜，缝合完毕后将缝线末端带垫片打结，向右心室腔内注射0.9%氯化钠注射液检测瓣膜闭合情况。
1.3观察指标1.3.1心功能分级标准[2]Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动无限制，日常生活不出现疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状；Ⅱ级（轻度心力衰竭）：伴有心脏病，体力活动受限不明显，静息状态下无自觉症状，日常活动可能出现上述症状，但停止后可快速缓解；Ⅲ级（中度心力衰竭）：伴有心脏病，体力活动受限，静息状态下无自觉症状，稍有活动可引起上述症状，且需长时间休息才可获得缓解；Ⅳ级（重度心力衰竭）：无法从事任何体力活动，静息状态下即有上述症状，稍有活动后加重，且长时间休息无法缓解。评价时间为术前、术后6个月及术后1年。
1.3.2三尖瓣反流程度采用多普勒超声检测患者收缩期三尖瓣反流束最大面积（str）及右心房面积（srs），采用str/srs比值评价三尖瓣反流程度[3]。轻度：0%＜str/srs≤20%；中度：20%＜str/srs≤40%；重度：40%＜str/srs。评价时间为术前、术后6个月及术后1年。
1.3.3超声指标多普勒超声测定两组患者术前、术后半年及术后1年左心室射血分数（LVEF）、肺动脉收缩压（PASP）、右心室舒张期内径（RV）、三尖瓣环内径（DTv）。
1.4统计学分析数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1心功能分级C型组患者术后1年心功能分级显著优于DeVega组同期，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
2.2三尖瓣反流程度C型组患者术后1年轻度三尖瓣反流患者比例显著低于DeVega组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3超声指标C型组患者术后半年的PASP、RV均显著低于DeVega组，术后1年的PASP、RV及DTv均显著低于DeVega组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
3讨论功能性三尖瓣关闭不全是临床常见的三尖瓣功能性失调，由于右心室壁对容量负荷十分敏感，右心室壁变薄，可导致容量负荷加重，右心室功能不全及后负荷增加可诱发功能性三尖瓣反流[4]。瓣环扩张被认为是三尖瓣反流的最常见原因，三尖瓣是由纤维组织及弹性组织相互混合而成，且与心房、心室、瓣叶组织相互延续，多普勒超声下呈波浪形立体结构。Shatapathy[5]的研究发现，瓣环直径增加20%将导致瓣叶对合移位，引发三尖瓣反流。后瓣叶及前瓣叶扩大、隔瓣叶长度基本不变是三尖瓣扩大的主要特点，其中严重的后瓣环扩大长度可增加80%，因而采取有效措施缩短三瓣环前瓣叶及后瓣叶部分是三尖瓣成形术的理论基础。Braunwal[6]认为，纠正心瓣膜疾病可降低肺动脉压，进而促使三尖瓣环及右心室缩小，最终实现减轻三尖瓣返流的目的。但是近年来研究提示，即使纠正了心瓣膜疾病后，三尖瓣返流仍无法获得明显改善，若不针对三尖瓣病变实施特定对症处理，中度及以上反流可持续存在，可进一步加重三尖瓣膜疾病，最终可引发右心功能衰竭或病死[7-8]。
本研究结果显示，C型组患者术后1年心功能分级显著优于DeVega组同期；C型组患者术后1年三尖瓣反流情况显著优于DeVega组同期。提示C型软环在功能性三尖瓣关闭不全患者应用与传统DeVega成形术比较，可显著改善患者心脏功能、三尖瓣反流。DeVega成形术、Kay成形术是目前临床上较为常见的经典三尖瓣成形术，文献[9]研究发现，DeVega成形术可显著改善早期功能性三尖瓣关闭不全患者的三尖瓣反流，提升心脏功能，但远期效果欠佳，本研究数据亦支持这一结论，术后半年内两组患者的心功能及三尖瓣反流程度差异均无统计学意义。DeVega成形术远期效果欠佳的原因为该方法对三尖瓣环缺乏有效固定，且其对三尖瓣的舒张及收缩功能产生了影响，限制了右心室功能。Bernal[10]认为，DeVega法内外环缝线方式可对缝合瓣环产生持续向心性张力，随着心室活动，易引发缝合瓣环出现缝线切割撕脱，引发三尖瓣环撕裂。C形软环的特点是可更好地确保三尖瓣瓣环的马鞍形构造及血流学特点，有效避开危险区，预防可能出现的Ⅲ度房室传导阻滞，降低硬环成形术对三尖瓣瓣环的撕脱危险，解除右心室功能的限制。本研究结果显示，C型组患者术后半年的PASP、RV均显著低于DeVega组；术后1年的PASP、RV及DTv均显著低于DeVega组。充分说明C形软环治疗功能性三尖瓣关闭不全的中期效果显著优于DeVega成形术，有助于右心功能恢复。由于本组患者随访时间为1年，暂不能得出C形软环在远期矫治三尖瓣反流效果优于DeVega成形术的结论，仍需要进一步的随访研究。
综上所述，C形软环三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全与传统DeVega成形术比较，可有效改善患者术后1年心脏功能、降低三尖瓣反流情况，促进右心室功能恢复。
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