主动脉球囊反搏的应用

医院CCU邢永生主任医师

一.主动脉球囊反搏(IABP)知识问答

1.什么是主动脉球囊反搏(IABP)?机制如何?主动脉球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血。通过控制台可以在每一心动周期内气囊充放气一次（1：1模式）也可以每二个心动周期内气囊充放气一次（1：2模式）每三个心动周期内气囊充放气一次（1：3模式）。控制台可以根据进入气囊的气体量的多少来调整气囊的大小。

2.叙述气囊反搏时机的方法。通常有二种方法来触发气囊的反搏，首先可以根据气囊顶端记录的动脉波形进行触发，也可以通过心电图QRS波形在时间上进行控制。这两种方法均有效，如果患者出现心律失常时，宜采取动脉波形进行触发。主动脉球囊反搏(IABP)控制台亦可以手工对气囊进行充放气调节。要求气囊反搏必须在准确的时间内进行充放气，理想状态下气囊应在主动脉瓣刚一关闭时充气，与动脉波形的两个上升波之间切迹相对应。同时，最好在左室即将射血前气囊放气，如果在舒张期放气过早，则疗效不佳。

3.患者如何脱离主动脉球囊反搏(IABP)？主动脉球囊反搏(IABP)通常与正性心肌药物同时使用，在患者使用正性心肌药物适宜的剂量情况下，血液动力学稳定24小时后考虑撤离主动脉球囊反搏(IABP)。将气囊调整至1：2的模式，对患者的血液动力学观察4-6小时，如果保持稳定，再将气囊调整至1：3的模式，继续观察4-6小时。如平稳可脱离气囊。较为安全的方式是在1：3的模式下逐渐减少气囊容量，最终撤离气囊。但大多数患者并不采取这种方式。

4.叙述插管和拔管采取的常用方法。大多数情况下，采取经皮股动脉插管。利用Seldinger技术将气囊鞘置入股动脉，气囊在X线透视引导下沿着套管鞘到达左锁骨下动脉远端。如果没有X线透视，胸片可以来提示正确的位置。在一般情况下，很少使用无鞘插管。当准备拔管时，必须纠正患者的凝血情况，如果可能应备好鱼精蛋白、新鲜干冻血浆、血小板等。严密观察足背动脉和胫后动脉搏动情况，做好股动脉部位的准备。当阻力满足导管退入鞘管条件时，关闭气囊泵，拔导管。按压股动脉插管的远端部位，迅速拔出导管。远端压力可以防止血栓栓子向四肢血管脱落。插管部位的很快出血可以冲击血栓，这就要求在上部按压插管部位。由于血管穿刺点和皮肤穿刺点很近，也要求按压皮肤近端穿刺点防止血肿形成。近段短暂充血后，撤离远端压力，远端相似的短暂充血可冲击远端的血栓。应该再次观察足背和胫后动脉搏动，压力足以使插管部位闭塞但同时不要影响远端动脉的搏动。为了制止出血一般按压45-60分钟，同时，要无菌纱布覆盖伤口，每小时观察远端动脉搏动。主动脉球囊反搏(IABP)也可以通过股动脉切开进行插管，在患者床旁局部麻醉情况下进行此项操作。但大多数情况下，都是在手术室与心脏手术一起进行的。在股动脉血管壁留置一小段缝合线，导管通过缝合线插入，再运用Seldinger技术。在止血带固定下收缝合线，闭合切口。当准备拔管时，消毒后再次打开切口，直视下拔出导管。压迫从股总动脉远端到穿刺部位对防止气囊移动形成血栓、以及如上所述形成从近端到远端的冲击血流都是很重要的。一旦动脉血液充盈，将缝合线系紧，此时测定脉搏。必须严密观察远端动脉搏动以确保远端血栓没有形成，常规处理关闭伤口

5.主动脉球囊反搏（IABP）不常用的插管方法是什么？只要能够容纳导管的任何一个血管都可以进行主动脉球囊反搏（IABP）插管。然而从实际来看，只有腋动脉插管时不受使用次数限制。对病人的活动需求，腋动脉插管允许病人较大的活动自由。这种方法也可以用于患有严重外周血管疾病的患者。主动脉球囊反搏（IABP）可以通过升主动脉进行插管，尽管这种方法很少使用，但它适用于外周血管疾病不能进行股动脉插管的患者。在这种情况下，只是患者进行开胸心脏手术时将泵通过升主动脉安放在降主动脉部，拔管时仍需再次开胸手术。另外一种方法是由McBride等使用的经锁骨下动脉插管，这种方式允许病人适当的活动，但是要分离胸小肌进行锁骨下动脉的切开。

6.主动脉球囊反搏（IABP）的适应症是什么？主动脉球囊反搏（IABP）可以应用于不同的情况，它通过增加冠脉的灌注和降低心室后负荷来改善患者的血液动力学情况。这些因素改善心脏功能以及心肌氧的供需比，它的作用比较温和，一般心输出量增加不超过20%。以下三种情况是主动脉球囊反搏（IABP）适应症，（1）治疗急性心肌缺血。（2）术后心源性休克和（3）心脏移植前过渡。由于主动脉球囊反搏（IABP）改善心肌氧的供需比，适于治疗急性心肌缺血和急性心肌梗塞引起机械性并发症，如：室间隔破裂和乳头肌功能失调。在危重情况下，主动脉球囊反搏（IABP）在心脏手术之前可稳定患者的血液动力学状态以及降低手术的死亡率。主动脉球囊反搏（IABP）对术后心源性休克的治疗效果已得到了广泛的肯定。对于不能够行体外循环（CPB）的患者首先使用心肌正性肌力药物，然后再用主动脉球囊反搏（IABP）。一些高危患者，有人主张在体外循环（CPB）之前预防性应用主动脉球囊反搏（IABP）。在心脏移植之前很少进行主动脉球囊反搏（IABP），因为等待合适的供体心脏需要几个月的时间，此时进行主动脉球囊反搏（IABP）是有害的。但在更明确的机械循环支持之前主动脉球囊反搏（IABP）还是能很好地稳定患者病情的。

7.主动脉球囊反搏（IABP）成功率如何？主动脉球囊反搏（IABP）的成功率决定于几方面因素，例如：心肌缺血程度、左室潜在功能、术后心脏血管再生范围以及其它伴发疾病情况。医院对近5，患者研究表明为治疗心肌缺血而进行主动脉球囊反搏（IABP）死亡率为11.9%。在实施心脏手术患者中，术前进行主动脉球囊反搏（IABP）的死亡率为13.6%，而术中进行的死亡率为35.7%，术后为35.9%。另有调查表明决定死亡主要的情况有：急性心肌梗塞、左室射血功能低于30%、NYHA心功能IV级、长时间的体外循环（CPB）和大动脉闭塞。

8.主动脉球囊反搏（IABP）的禁忌症是什么？大多数外科医生认为位于降部的胸主动脉瘤患者不能实施主动脉球囊反搏（IABP）。此外，由于气囊反搏加重主动脉瓣关闭不全的程度，因此这类患者应采用其他形式的循环支持方法。

9.实施主动脉球囊反搏（IABP）的并发症是什么？主动脉球囊反搏（IABP）的并发症多与器具本身和插管技术有关。除了技术因素，血管并发症多与插管有关。一些调查表明经皮插管和切开插管引起的血管并发症没有显著性的差异，然而也有报道经皮插管引起的血管并发症要高一些。下肢缺血是主动脉球囊反搏（IABP）的常见并发症，发生率为5-20%。这种并发症与心输出量、血管/导管直径、内膜损伤、血栓现象有关。当出现远端肢体缺血时，应拔出气囊、修复血管、清除血栓。如果必要，在相应的位置重新安放气囊，如无效则要实施股-股动脉旁路移植术。其他血管并发症包括大血管分支闭塞，如肾动脉、肠系膜上动脉或锁骨下动脉闭塞所致的远端缺血。大动脉及其分支穿孔和局部内膜损伤可导致急性动脉破裂。动脉粥样硬化脱落的斑块和来源于导管或气囊本身的小血栓可造成栓塞的并发症。因此一些专家推荐在实施主动脉球囊反搏（IABP）时使用肝素来防止血栓的形成。此外，其他并发症还包括伤口感染、假性血肿形成、菌血症、急性胰腺炎、脊髓动脉闭塞所致瘫痪。也有报道血液破坏可引起溶血和血小板减少症。

10.如果主动脉球囊反搏（IABP）不能有效地稳定患者血液动力学进一步该如何处理？大多数患者实施主动脉球囊反搏（IABP）能提高心输出量约为20%。但是，这种改善很大程度上取决于心脏本身功能。如果在使用正性心肌药物和主动脉球囊反搏（IABP）情况下心脏本身仍不能保证有效的血液动力学的稳定，那么，应该使用更为积极的机械循环支持技术，如心室辅助循环或完全人工心脏循环支持。

11.主动脉球囊反搏（IABP）是否能有效地治疗右室衰竭？虽然主动脉球囊反搏（IABP）主要用以左室衰竭，亦可以治疗右室衰竭。在主动脉球囊反搏（IABP）时左右心室相互作用的机制较为复杂。由于能够增加冠脉血流灌注，尤其在右室梗塞时可改善右心室功能。当左右心室均出现衰竭时，左室直接获益于主动脉球囊反搏（IABP），跨肺压梯度降低，使右室更加便利地射血。因此，主动脉球囊反搏（IABP）可有效地治疗右室衰竭。目前用弥补术将气囊缝在肺主动脉能治疗单纯的右室衰竭。虽然临床使用很有限，但动物实验却显示具有一定的效果。

二.主动脉内球囊反博(IABP)的应用

1.概述

主动脉内球囊反博（intra-aorticballooncounterpulsation,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。

年Kantrowitz实验证明，血液从股动脉吸出，舒张期回注入动脉可增加冠脉血流。60年代初，Clauss开始主动脉内反博的探索，在收缩期把血液从主动脉内吸出，在舒张期打回主动脉内。此后，Moulopoulos研制了主动脉内球囊泵，利用气囊的充气与排气，取得了与Clauss相同的“反博”效果，经不断研究改进，年Kantrowitz首先用于临床治疗心源性休克。

2.原理

心脏舒张期，气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增加，心脏收缩前，气囊排气，主动脉压下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降。IABP与药物的比较：IABP对于衰竭心脏的疗效优于目前应用的任何药物，儿茶酚胺类药物能增强心肌收缩力，提高血压，增加心肌供血，但也增加心脏射血阻力和心肌耗氧量，从而加重心肌缺血坏死，导致恶性循环；扩血管药能降低心脏射血阻力，但也降低血压而减少心肌供血，在血压低的情况下不能应用；IABP既增加心脏氧供，又减少氧耗。

IABP与左室辅助装置比较：左室辅助装置可以进行容量置换，在心脏停跳和心室纤颤的情况下也可维持循环。IABP需要心脏有一定的功能，收缩压维持在50mmHg以上，才能发挥有效作用。左室辅助装置对抗凝要求严格，破坏血液成分，长时间应用，常造成患者不可控制的广泛渗血、感染等并发症而死亡，而IABP可不用抗凝，对血液无破坏作用，所以，则左室辅助装置仅用于IABP无效的重症患者。

3.装置

（1）气囊导管气囊导管为一次性应用，气囊性状有单囊、双囊两种，导管有单腔、双腔。根据气囊充气量多少，有4、９、１０、１５、２５、３５、４０ml等不同容积，供不同体重的儿童和成人选用。

（2）反博机器　为气囊的驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。IABP６０年代开始发展起来后，７０年代逐步定型，以后驱动装置和球囊导管不断改进提高，趋于简单、方便。自动化程度提高，更加安全.驱动装置，如最早应用的Datascope-80，直至８５、９０及现在最新的９７０ＣＯＮＴＲＯＮ，从４０、２０００到７０００都是如此。近几年的产品普遍采用计算机技术，在人给定的参数下，自动识别心电或压力信号，并自动调控充排气时相，自动调整反博参数，达到最佳反博效果。在出现故障或误博时自动停止，操作键由原来的４０多减少至现在的１０几个；气囊导管７０年代为经人工血管植入，８０年代改为经皮穿刺；但气囊为卷绕式，要经皮穿刺无鞘管气囊，这适用于股动脉细的患者，可避免穿刺部位远端缺血，这些改进使气囊植入更加简单，植入时间由原来的３０分钟减至现在的５分钟。

4.适应证及禁忌证

　（1）适应证

　１）高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能Ⅳ级，冠状动脉血流重建术前ＥF0.3的病人。

2）心脏手术后脱离心肺机困难者。

3）心脏手术后心衰，低心排综合征。

4）缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克。、室间隔穿孔；二尖瓣反流；顽固性心绞痛；顽固性严重心率失常、冠状动脉造影。ＰＴＣＡ冠脉溶栓的辅助。

　5）心脏移植前后的辅助。

（2）应用指征

1）多巴胺用量20ūg／kg／min，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。

2)心排血指数＜２。０L/min/m.

3)平均动脉压＜５０mmHg.

4)左房压＞２０mmHg.

5)CVP＞１５cmH2o.

6)尿量＜0.5ml/kg/h

7)末梢循环差，手足凉。

8)精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。

有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫不决，待病情恶化后再用，就会影响抢救效果。

（3）禁忌证

1)绝对禁忌证：较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑出血。

2)相对禁忌证：不可逆的脑损伤，慢性心脏病晚期，畸形矫正不满意，有转

5.气囊导管的选择

气囊导管选择标准是气囊充气后阻塞主动脉腔的90%-95%，气囊容积大于心脏每博量的50%，按照标准，根据患者体重大小选择合适的气囊导管，成年男性多选则40ml，成年女性多选35，40ml，儿童根据体重酌情选择。

6.植入及撤除方法

（1）股动脉切开植入法现已经被经皮穿刺法取代，如穿刺失败，仍可应用该法。

植入方法：选择股动脉博动较强的一侧，局部消毒铺巾，0.5%普鲁卡因或0.5%利多卡因局部麻醉,自腹股沟韧带下缘开始在股动脉表面做纵切口,游离股动脉及其分支,纵行切开股动脉约1-1.5cm，取一段内径10mm或8mm、长5cm的人工血管，近端剪成45o的斜面，用血液预凝。用4-0或5-0Prolene线连续吻合于股动脉，开放股动脉远端阻断钳，检查吻合口有无漏血。测量切口至胸骨角距离为气囊导管插入长度，用丝线在导管上结扎做标记，用止血钳提起人工血管边缘，插入气囊，用手捏紧人工血管控制出血，双重结扎人工血管防止漏血。

在紧急情况下，股动脉做荷包缝合，气囊导管套入人工血管后，从荷包缝线中插入股动脉，开始反博后再吻合人工血管。

撤除方法：拆开皮肤缝线，剪开人工血管立即开始反博，如影响下肢血液供应，则吻合人工血管；或球囊导管套入人工血管结扎线，气囊充入少量气体后拔出，拉出可能存在的栓子，喷出少量血液，冲出可能的凝血块，钳夹人工血管根部剪短人工血管，对端连续缝合，用抗生素或有机碘液反复冲洗后缝合皮肤。

（2）经皮股动脉穿刺植入法为现在常用的方法。

植入方法：腹股沟区皮肤消毒铺巾，局部麻醉，穿刺针刺入股动脉，通过穿刺针芯把“J”形引导钢丝送入股动脉，退出穿刺针，把带有扩张器的套管，沿引导钢丝送入股动脉，退出扩张器及引导钢丝，套管留2-3cm在体外，导管接头部接上三通，用注射器抽净气囊内气体，通过套管腔送入气囊，外撤套管，固定套管及导管，连接到反博机，开始反博。

撤除方法：用注射器吸空气囊内的气体，把气囊拔至套管（不拔出），一手压迫股动脉穿刺点，一手拔除套管与气囊，喷出少量血液，冲出存在的栓子，局部压迫30分钟，加压包扎24小时。

（3）经胸升主动脉植入法适用于经股动脉不能植入气囊导管或心脏手术过程中。

植入方法：于升主动脉前侧用主动脉钳夹住部分主动脉侧壁，将直径10mm。长约20cm的人工血管与主动脉切口做端侧吻合，插入气囊导管，结扎人工血管远端，并使之固定于胸壁皮下。

撤除方法：拆开皮肤缝线，取出气囊导管，结扎或缝合人工血管远端，将其包埋皮下。

7.抗凝问题

（1）术后心包。纵隔引流管未拔，渗血多，可不用任何抗凝药。

（2）渗血少者，肝素0.5-1mg/kg，每4-6小时静注1次。

8.反博机器的操作

反博机器种类不同，操作规程也不同，其共同点如下：

（1）监测血压及波形，可通过桡动脉穿刺，应用双腔气囊导管者可通过导管测压，观察动脉压力波形变化，根据波形，调整反博时相。

（2）连接心电图导联，选择R波高尖。T波低平的导联，触发反博。

（3）调整反博时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前排气。调整好反博时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排气过早，同充气过迟；排气过迟，增加心脏射血阻力。

（4）根据气囊大小，安全囊内预充适量的气体，充气过多和过少都影响辅助效果。现新生产的驱动装置，具有自动充气功能，可自动充入适量气体。

（5）操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血液动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化。心率快慢随时调整有关参数。

9.辅助有效的指标

（1）升压药用量逐渐减少。

（2）心排血量增加。

（3）血压逐渐回升。

（4）心率、心律恢复正常。

（5）尿量增加。

（6）末梢循环改善，手脚变暖。

如应用IABP后病情无改善，甚至恶化，应进一步查找原因。

10.应用失败的与原因

应用IABP者部分失败，常见的原因有：

（1）应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对应用IABP犹豫不决，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。

（2）撤除过早，病情有所恢复，但尚未稳定，撤出IABP后又重新恶化。

（3）病情过重，IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效，更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植。

（4）有影响心脏的机械性因素，如先天性心脏病畸形矫正不满意，冠状动脉搭桥后桥阻塞，这些患者应用IABP无效，应尽早再次手术。

11.提高辅助效果的其他措施

尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但IABP不能替代常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。

（1）保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。

（2）纠正酸中毒。

（3）纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，要针对不同原因，给予纠正。

（4）应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快。

12.停用指征

（1）多巴胺用量＜５ūg/kg/min，且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。

（2）心排血指数＞２.0L/min/m-2．

（3）平均动脉压＞８0mmHg.

（4）尿量＞１ml/kg/h

（5）手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。

（6）已撤除呼吸机且血气正常。

（7）减少反博频率或反博幅度时，上述指标稳定。

13.并发症的防治

（1）下肢缺血多见。

原因：股动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。

表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白，变凉，足背动脉搏动消失。

预防：适当抗凝，选择合适的气囊导管，应用无鞘管穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉次行血流；持续反博，不能停。博交替，以防停博时，在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落。注意下肢脉搏。温度。颜色变化，发现情况，及时处理，否则有造成下肢缺血坏死的危险。

处理：用Forgaty导管拉出脱落的栓子；如心功能稳定，则拔出气囊；如病情不稳，采用人工血管搭桥术，即用人工血管将对侧股动脉的血液引流到阻塞部位的远端。

（2）感染切开植入法多见，经皮穿刺法很少发生。

原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。

预防：注意无菌操作，全身及切口局部用抗生素。

处理：局部换药，如感染经久不愈，取出残留的人工血管，以滑线缝合血管壁。

（3）出血多见于切开法。

原因：人工血管吻合口缝合不严，血管分支损伤。体外循环机制紊乱，胸腔或心包引流液多。

预防及处理：人工血管吻合严密；体外循环后，暂不用抗凝药；腹股沟局部沙袋压迫止血。

（4）导管插入夹层

表现：反博效果与气囊在主动脉腔内时相同，只在尸解和动脉造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。

预防：切开法插入导管时认清解剖层次，先吻合人工血管后插入导管；经皮穿刺法植入时，穿刺针回抽血液通畅，以保证穿刺针在血管腔内。

（5）动脉撕裂穿孔

表现为不可解释的低血容量。

预防及处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可暴力强行插入，如发生，要立即手术。

（6）气囊破裂

原因：在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊，动脉粥样硬化斑块刺伤气囊。

表现：反博波形消失，安全囊内有血液吸入。

预防及处理：应用前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙物品，一旦发生要立即更换气囊导管，否则进入气囊的血液凝固，气囊将无法拔出，只能通过动脉切开取出。

14.护理应当注意的问题

（1）置管侧肢体应保持伸直状态，如需翻身应呈轴状，以防导管打折。

（2）定时冲洗反搏导管的动脉端，肝素25mg生理盐水ml每次1－2ml，1-2h冲洗一次，如动脉波形有衰减趋势，则应随时冲洗。

（3）换能器应保持与心脏同一水平。

（4）最佳触发方式为心电图触发，当有些操作干扰心电图时，要提前转为血压触发。

（5）注意观察下肢血运情况，注意穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况。定期测量双侧肢体的周径。

（6）注意氦气管及动脉延长管勿折。

（7）病人回病房后立即拍胸片，以确定导管的位置。如位置适当，应记录导管外端的长度。搬动病人后要及时检查外管的长度。

（8）注意穿刺部位有无渗血等情况，每日消毒换药。

这是医院CCU近日抢救的一例左主干AMI应用IABP的病例

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长按







































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