作者：郑景生医生,Dr.AtiqRehman,殷伟贤医生,欧加福,林艳丰共同整理

大查房时间：

4月22日美东夏时9PM,

4月23日北京时间9AM

主讲医生：

1.美国新泽西州大西洋城医学中心心血管内科郑景生2.美国新泽西州OurLadyofLourdesMedicalCenter，Dr.AtiqRehman

主持医生：

台湾阳明大学医学院医学系内科学科教授殷伟贤

美国圣路易斯华盛顿大学心内科欧加福

主讲群：

16AAFMUA中美TAVR专论群

主办：

福建医科大学美国校友会

上期回顾：

TAVR实战病例讨论（1）

郑景生医生：

我想请Dr.Rehman解答一下TAVR的常见问题：

1.如何选用正确的厂商:SAPIEN3(爱德华兹)还是EvolutR(美敦力)；

2.如何选择TAVR瓣膜尺寸大小？

3.如何选择入路方式(经股动脉，经锁骨下、经主动脉，经心尖？）

4.如果使用经股动脉途径,用哪一边，左侧还是右侧？

5.做TAVR时，要不要预扩张?如何选择气囊大小？

6.如何选择TAVR中常用的几种导丝(Confida,Safari,Lunderquist,Amplatz)？

7.是用中等麻醉还是用全身麻醉？

8.释放TAVR瓣膜时，是不是都要起搏？

Dr.Rehman：

谢谢景生。现在我将回答几个你刚才给我提出的问题。

问题之一是：对于美国现有市场上的两种人工瓣膜，Sapien3,和EvolutR,(现在还有EvolutPro）这两种瓣膜的是如何选择的？总的来说，对这两种类型的瓣膜的选择主要是按照手术者的喜好，但是两者还是有明显的区别。大家也知道，瓣膜包括两种，一种是球囊扩张式型瓣膜、另一种是自膨式瓣膜。因为EVOLUT有更多瓣膜大小（小到23，大到34）的选择，如果瓣环的大小在两个极端的话，就是说要么在瓣环太小（比如说在20），要么这个瓣环太大（比如说在31-32）的话，那么我会选择Evolut瓣膜。

如果存在主动脉根部或者左室流出道大量的钙化，那么我将建议用自膨式瓣膜。对于瓣膜大小的选择，基于许多因素，比如断层扫描血管重建和经食道心脏彩超进行瓣环大小的测量。然而，许多患者正和我们所介绍的这一例患者一样，处于这个中间的状态，那么就可以釆用大一号还小一号的这个瓣膜。同时也可以用球囊扩张式瓣膜。至于手术的径路，95%的病例我都采用经股动脉径路，我的另一个选择是经锁骨下径路，另外可选择的径路包括经主动脉和经心尖径路。

另外一个途径是经心尖部径路，如果病人以前有开胸手术，心尖部相对固定，心尖部径路应该是比较容易的。95%的病例我都采用经股动脉径路。另外一个问题是用哪边入路，这个要根据髂股动脉钙化、大小、扭曲程度而定。我们这个病人左侧的髂股动脉比右侧扭曲更严重，但是用相对比较僵硬的导丝，扭曲动脉可以变直些。另外一个问题是预扩张。除非要用球囊测量瓣环大小，使用自主扩张瓣膜时我不进行预扩张。当然如果瓣环口小于0.5cm2,我会进行预扩张。

这种情况下你必须把瓣环扩张足够大，整个瓣膜系统才能放得进去。看到中国那么多二叶瓣及严重钙化，预扩张是个不错的选择。此外，最近发表的EvolutPro研究中60例患者，52%有预扩张，27%有后扩张（注意这是自膨式瓣膜），这个可能和参与研究的中心偏好有关。但是也可能提示瓣环钙化比较严重。如果瓣环小的话，你只好预扩张。

下一个问题是导丝。至于SAPIEN3的来说：标准的导丝线是比较硬的的Amplatz导丝。对于美敦力的Evolut，我会用Confida导丝，当然，我也用Lunderquist导丝。Lunderquist导丝是特别硬的导丝。它引导设备比较好。特别是，如果你看到主动脉与主动脉环连接的角度比较小（horizontal），那么你希望设备沿着升主动脉外缘，在这种情况下,由于lunderquist导丝是一个很硬的导丝，它会倾向于主动脉外缘弯曲。所以它是一个更好的选择。我在ChinaValve大会上也看到他们用Lunderquist导丝。我看到Venus瓣膜很顺利地随着导丝沿着升主动脉前行。

关于麻醉的问题。我们几乎所有的病人都用中度麻醉加局部麻醉。只有那些有严重心衰不能够平卧或者有其他急性呼吸困难要求气管插管的患者我们才用全麻。但是刚开始的时候，我们全部都是全麻手术，加上更种监测：动脉导管、中央静脉，右心导管，经食管超声心动等。刚开展TAVR的中心也应该这样，随着例数（40-50）和经验的积累，可以逐步转用去中度麻醉。最后关于临时起搏的问题。理论上自膨式的Evolut瓣膜不要求临时起搏，但是Sapien瓣膜要求临时起搏。但是很多时候，如果心脏高功力功能，主动膜瓣环活动度大时，即使是Evolut瓣膜，我们也会采用临时起搏（-次/分）以保证顺利植入瓣膜。

Dr.Rehman：

这个外周血管造影，你可以看到右侧骼股动脉很小，所以我们选择左侧。之前的三维重建显示左侧骼股动脉很扭曲，但是我们用confida导丝可以把它撑直。

Dr.Rehman：

第一个主动脉根部造影显示共轴性，即3个主动脉瓣膜在同一轴线上。

第二个是测量球囊大小以便决定选择瓣膜大小，即选择美敦力的EvolutR23号还是26号的瓣膜。我们用的是Tyshak球囊20x4cm。你可以看到球囊不能完全进入主动脉瓣环，但是我们不想用更小的瓣膜。正如图像显示，用这个球囊没有出现主动脉瓣关闭不全，证实了EvolutR23号是个合适的选择。

Dr.Rehman：

EvolutR要求多次主动脉根部造影以保证植入位置的精确性。理想的释放位置是在主动脉环下3-5mm处释放。我们可以在主动脉环下2mm处植入。你也可以在0-2mm之间释放。理想的位置应该不出现主动脉瓣关闭不全。放高些可以减少装起搏器的可能性。EvolutR需要起搏器的并发症比较高。但是现在新型的EvolutPro需要起搏器的发生率已降到10%左右。另外你可以看到术后心脏超声显示只有极少量的主动脉瓣关闭不全。

郑景生医生：

TAVR术后经胸超声心动图:

病人TAVR术后，立即做了经胸超声心动图。左侧是胸骨旁长轴观。右图是胸骨旁短轴观。回波显示左室收缩功能正常，非常轻度的瓣周漏。

陈澍医生：Dr.Rehman,IfweuseCPB,pacingorventricularfibrillationinducingwillbeacceptable.HaveyouevertriedTAVRunderCPB?如果我们同期进行TAVR和小切口手术，那么在体外循环保护下无论超速起搏还是室颤诱发应该都是安全的。在体外循环下进行TAVR的尝试您是否有过？

Dr.Rehman是的，我们在体外循环下做过。主要是比较重的病人，特别是射血分数低的病人。随着经验的积累，主动脉瓣膜放置需要的时间很短了。但是如果病人血流动力学不稳定的话，可以用体外循环。如果是主动脉瓣膜放置后需要体外循环的话，可以把SAPIEN的导丝取出，用原有的血管鞘来做体外循环。但是CoreValve系统则要更换新的血管鞘。如果你想在主动脉瓣膜放置前做体外循环的话，你可以找其他的入路，比如锁骨下动脉。

另外一个问题是用超速起搏还是诱发室颤了做。回答是我们用超速起搏-次/分，目标是把收缩压降到50毫米汞柱以下就可以。不要求一定要诱发室颤。

殷伟贤医生：

由于我认为粘液瘤早晚要处理，分期手术唯一好处是病人心理上有些时间调适一下。心肺功能在做完TAVR后有时间可以恢复。之后开心手术可以安全一些。第一次TAVR可以不用全麻，减少两次全麻的风险。

郑景生医生：

TAVR手术很顺利。病人感觉非常好，第二天她就出院了。她不再出现气短。然而，她仍然有盗汗，疲乏和体重减轻。因此，在TAVR术后6周，我们决定为她做机器人辅助左房肿瘤切除。

Dr.Rehman：

对于左房肿瘤，我们用机器人手术的方式来切除。当然，您可以做常规的胸骨切开术。您可以将两个手术一起做。但是这个病人有COPD,而且病人体质很弱，而且，她的主动脉环的尺寸比较小。所以，如果要做外科换瓣术，可能要考虑会出现病人瓣膜不匹配，所以可能还要做主动脉根部扩张术。基于以上考量，我们决定先做TAVR，后切除左房肿瘤。至于是用右胸切开微创术还是用机器人手术。根据牵引器以及左房肿瘤的位置，我们最后采用机器人手术。

Dr.Rehman：这里有个插曲，高长青教授是中国的机器人手术先驱，这个照片是9年，高教授到马里兰大学访问时和我的导师Dr.JohannesBonatti以及我的合影。那时候我们在做机器人冠膜搭桥手术的研究。

殷伟贤医生：陈教授：我们做过三例partialCPB下的TAVR。都成功。用自展瓣不用快速起搏。

Dr.Rehman：

这个第一个录像是给大家一个总体的概观。这个是在右乳房下方打三个3-4毫米的孔进去。黄色的结构下是右心室，旁边是右心房。10点钟位置的主动脉，我们从那里进行顺行性心脏麻痹来使用心脏停搏。那些器械一个是牵引器，另外两个是抓紧器和持针器。

Dr.Rehman：这个录像显示我们如何探查这个左房肿物。我们从sondergaardgroove（上下腔静脉之间）入路，首先移开右房，暴露出左房，切开左房以后我们可以看到这个肿物就在切口边缘不远的地方，最后图像上2点的位置。所以如果我们用常规的右胸小切口入路的话，这个肿物会在切口的后方，反而不容易看到。

Dr.Rehman：在充分暴露这个左房肿物以后，我们按照粘液瘤切除术的常规做法，完整切除了包括肿物附近的一部分房间隔组织。我们将此肿瘤送到病理科。大家都知道，这个位置的心脏肿瘤大多是粘液瘤然后重新缝合了房间隔缺损部位。

陈澍医生：谢谢殷教授。forDr.Rehman:IsCOPDcausinganyeffectonRoboticsurgery?CauseunilaterallungventilationseemednotagreatidealforpatientwithsevereCOPD.COPD对于机器人手术是否有影响？单侧肺通气似乎对于严重COPD患者更不利。

Dr.Rehman：关于COPD对机器人手术的影响是个很好的问题！只要手术时间不长，问题都不大。主要的影响发生在开胸时间比较长的情况。我们这个病人耐受很好，几天就出院了。

这个病人的总钳夹时间是25分钟。这是对于病人有严重的肺部问题进行手术处理的关键所在。不论是微创还是机器人手术，但是如果钳夹时间更长，那么就有可能出问题。

郑景生医生：

心房粘液瘤的组织学切片(伊红染色)显示在一个广泛的黏液样基质内的纺锤形细胞,还有一些炎症细胞，黏液样基质细胞。这是倍的图片。

郑景生医生：

医院住了4天。这是病人术后随访时的图片。与传统的胸骨切开术相比，机器人心脏手术具有更小的手术疤痕。术后恢复更快。病人现在没有症状，感觉良好。

欧加福医生:

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殷伟贤医生:ForDr.Rehman:whynotusinga23EvolutR?20mmisborderlineandballoonsizingsuggests23mmEvolutionRorSapien3seemtobefine?

郑景生医生：

现在我就给大家做一个总结。这是美国心血管商務上周刊登的一篇文章：多学科的团队的方法对TAVR病人有益。五年前，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发布了对经导管动脉瓣膜置换术(TAVR)付款条例。最近一项来自胸外科医师协会的调查发现,77.5%的心脏外科医生参与了TAVR手术,作为多学科心脏小组的一部分。多学科团队是临床上处理TAVR手术复杂问题标准医疗方式。通过这种方法,团队成员作出共同的决定,并考虑所有治疗方案的益处和风险。确保了以患者为中心，而不是依据医生的偏见来决定。只有多学科团队的默契配合和同舟共济，才能系统性的优化患者医疗护理的整个过程。

范大立医生

Dr.Rehmanwelldone!Beautifulsurgeryvideo[强][强]+1

许旭东医生

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郑景生医生-心内科-新泽西?[强][强][强]

殷伟贤医生Congratulations!Dr.Rehman,郑医生

Dr.Rehman:

关于用的球囊大小和瓣膜类型/大小选择的问题，20mm测试球囊（Tyshak）对应于EvolutR23mm或者SAPIENmm。我们选择EvolutR是因为小个子女性、瓣环小和个人偏好，用SAPIENmm应该也没问题。

Dr.Rehman:

其他考虑的问题是外周动脉疾病，左右髂动脉都很小，股动脉小于4.5cm。SAPIEN3瓣膜要求5.5cm的动脉，而Revolut只要5cm即可。但是这个病人的动脉还是偏小。我个人的经验是只要不是很严重的偏心性钙化，逐渐扩张动脉管径，一般来说都可以撑到5cm以上来使用Evolut瓣膜。但是SAPIEN瓣膜一般来说需要更大的血管。

欧加福:时间关系，我们请殷教授给大家做个总结。

殷伟贤医生:

今天非常高兴有这麽多好朋友针对郑景生医生和Dr.Rehman的TAVR大查房案例提出热烈及非常有意义的讨论。

目前经导管主动脉瓣置换术不论是在中国以及全世界都是医疗领域发展最为迅速的技术之一，它已经成为治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。预期今年中国大陆的瓣膜也会核淮上市，相信可以造福更多有实际需要的病人。

在本次大查房的交流中,美国新泽西州心外微创顶尖专家，Dr.Rehman和美国新泽西州大西洋城医学中心心血管内科郑景生医生提出了一个完美结合TAVR及微创手术治疗主窄合併左房粘液瘤的複杂案例。本例最重要的是演示了如何藉由心脏内外科合作无间的配合，无私无我，不坚持本位主义，单纯以病人的意愿与安全为核心考量，运用当前最前沿的尖端技术，完美解决病人问题的过程。值得我们喝采与学习。

本次大查房许多与会的医生积极参与讨论，尤其是美国西雅图瑞典医疗中心心脏介张明医生、医院心外科陈陈澍医生教授、北大三院心外科赵鸿教授他们提供了外科覌点讨论的内容，对内科医师??非常大的启发意义，更加彰显了有经验的外科医师参与的心脏团队合作在经皮瓣膜置换决策中的重要性。在中国大陆TAVR的治疗和研究正在快速进展，这是很值得大家深思的问题。

最后，我要诚心感谢美国圣路易斯华盛顿大学心内科欧加福医生、美国宾州的林艳丰医师的精彩安排和整理，以及由鲁暁玲牵头的幕后工作团队，将整个大查房过程处理得天衣无缝，反映了这次TAVR大查房的中美领先水平。相信未来中国大陆TAVR治疗起飞之后，会有更多精彩案例及临床问题，甚至于研究，可以藉由这个平台，交流、讨论、互相切磋、向上提升。预祝大家TAVR工作的开展顺利成功！谢谢大家。

欧加福医生：非常感谢

Dr.Rehman

郑景生医生-心内科-新泽西?的成功病例分享[玫瑰][玫瑰]和

殷伟贤医生?的精彩点评[玫瑰][玫瑰]感谢所有参与讨论的同仁[玫瑰][玫瑰]时间关系，随后可以继续一些讨论。我宣布今天的大查房到此结束，谢谢大家[玫瑰][玫瑰]

郑景生医生：

谢谢殷教授，欧医生，以及美国西雅图瑞典医疗中心心脏介张明医生、医院心外科陈澍医生教授、北大三院心外科趙鴻教授及各位同道的积极参与和精彩的点评。非常感谢大家。

Dr.Rehman：谢谢。我们尝试在这里建立一个平台，大家一起讨论来自美国、中国大陆、台湾等地的有兴趣的病例。如果如果我们能够持续地这样做，我们可以互相学习，交流经验，从而为我们的病人提供最好的治疗和更好的服务！希望我们能共同提高！

ChinaValve群李捷医生提问：

请教这个主瓣貌似钙化不重？钙化积分多少？狭窄考虑老瓣还是风心？

郑景生医生：此病人的AS很大可能是退行性，而非风心。不知道Calciumscore。在美国风心极少见。

林艳丰医生：各位好：我是美国宾州的林艳丰医生，也是福医美国校友会电子部的负责人之一。时间很快，这次“经导管主动脉瓣置换术TAVR应用实战病例讨论系列之一、AAFMUA大查房34已经进行了热烈的讨论。学习到许多，感谢各位专家。特别感谢特邀主持嘉宾殷伟贤医生，和主持的欧加福医生。同时也感谢郑景生医生和AtiqRehman医生非常专业生动的前沿的内容、精心准备、精彩图片和生动演讲让我们有很大的收获。感谢美国西雅图瑞典医疗中心心脏介入科张明医生、武漢協和醫院心外科陳陈澍医生教授、新加坡吴晓枫医生、云南吕云医生、加州心内科?范大立医生等等的热情参与和讨论。由于时间关系我们讲座到此结束，与会的各个群的医生朋友若有进一步的问题和分享请尽管发上来，我们将收集和集中讨论解答。同时，有兴趣的医生可以继续讨论。郑景生医生、Dr.AtiqRehman，和欧加福医生的积极准备、花了大量时间、非常感谢。也感谢AAFMUA核心领导的支持，以及AAFMUA电子部骨干许旭东、鲁晓玲,王瑞泉,庄祥清,曾闽新、郭再成,吴晓枫、陈芙蓉和石应珊医生，以及其它各协作群的骨干/助手/义工等等的热心无私的奉献。

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AAFMUA大查房：TAVR的临床应用（上）

AAFMUA大查房：TAVR的临床应用（下）

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长按







































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