急性心肌梗死的治疗措施
1．监护和一般治疗对明确或怀疑AMI诊断的患者应立即收入冠心病监护病房。
1）休息：卧床休息1周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。
2）吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。
3）监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测肺毛细血管压和中心静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。
4）护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行～m。
5）建立静脉通道：保持给药途径畅通。
6）阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林～mg，然后每日1次，3日后改为75～mg每日1次长期服用。
2．解除疼痛选用下列药物尽快解除疼痛：
1）哌替啶50～mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时后再注射一次，以后每4～6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。
2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。
3）硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。
4）早期心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。
3．再灌注心肌起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，预后改善，是一种积极的治疗措施。
1）溶栓治疗：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
溶栓治疗的目标：尽早开通梗死相关冠状动脉；尽可能挽救濒临死亡的心肌，限制梗死面积，保存左室功能；降低死亡率，改善远期预后；预防缺血或梗死再发。
适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④可疑为主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞/mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝血药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
溶栓药物的应用：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用：①尿激酶30分钟内静脉滴注万U；②链激酶或重组链激酶以万U静脉滴注，在60分钟内滴完；③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂mg在90分钟内静脉给予：先静脉注15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。用rt-PA前先用肝素U静脉注射，用药后续以肝素每小时～0U持续静脉滴注共48小时，以后改为皮下注射U，每12小时一次，连用3～5天。用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。根据冠状动脉造影直接判断，或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），间接判断血栓溶解。
2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：具备施医院，①能在患者住院90分钟内施行PCI；②心导管室每年施行PCI＞例并有心外科待命的条件；③施术者每年独立施行PCI＞30例；④急性心肌梗死直接经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）成功率在90%以上；⑤在所有送到心导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上。在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和作术前准备，边将患者送到心导管室。
（1）直接PTCA：适应证为，①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。应注意：①发病12小时以上不宜施行PCI；②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。近年来认为支架置入术效果优于直接PTCA，可在施行直接PTCA的患者中考虑较广泛地应用。
（2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0～Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。
（3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在7～10天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于PCI可行PCI治疗。
3）紧急主动脉–冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行主动脉–冠状动脉旁路移植术。
4．心律失常治疗心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。
1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～mg静脉注射，每5～10分钟重复一次，至期前收缩消失或总量已达mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，情况稳定后改用口服美西律mg、普鲁卡因胺～mg，每6小时一次维持。如室性心律失常反复者可用胺碘酮。
2）发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
3）缓慢的心律失常多见于下壁心梗。窦性心动过缓或Ⅰ°和Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞者可用阿托品0.5～1mg肌内或静脉注射。
4）房室传导阻滞发展到莫氏Ⅱ型Ⅱ°或Ⅲ°时，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。
5）室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米等药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电转复窦性心律或用抗快速心律失常的起搏治疗。
5．控制休克根据休克纯属心源性，抑或伴有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在而分别处理。
1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞1.77kPa（18cmH2O），肺动脉楔压在2.0～2.4kPa（15～18mmHg）及以上，则应停止。右心室梗死时的低血压状态可通过扩容得以纠正。
2）应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺起始剂量3～5μg/（kg·min），静脉滴注，或去甲肾上腺素2～8μg/min，亦可选用多巴酚丁胺（起始剂量3～10μg/kg·min）。
3）应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20μg/min开始，每5～10分钟增加5～10μg/min直至左室充盈压下降。
4）其他：治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的死亡率，医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉–冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。
6．治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷，或用多巴酚丁胺等治疗。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。
----引自《张博士医考红宝书口腔执业含助理》
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