主动脉夹层的细化分型：本文采用的是孙立忠团队的细化分型方法，此方法分型简便，适合术式的选择。

1.根据主动脉根部病变情况，分为A1、A2、A3型（图），并据此规范近心端主动脉的处理方法，夹层剥离的远端范围不影响此分型。

（1）A1型：主动脉窦部正常型，窦管交界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全；

（2）A2型：主动脉窦部轻度受累型，主动脉窦部直径3.5cm,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻~中度主动脉瓣关闭不全；

（3）A3型：主动脉窦部重度受累型，窦部直径5.0cm,或3.5~5.0cm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。

2.根据主动脉弓部病变情况，分为C型、S型。（1）C型：复杂型，符合下列任意一项者：1原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；2弓部或其远端有动脉瘤形成（直径5.0CM）；3头臂动脉有夹层剥离；4病因为马凡综合征。（2）S型：单纯型，原发内膜破口在升主动脉，不合并C型的任何病变。

3.根据实际情况排列组合，如A1C型。弓部无内膜剥离的病例，即Debakey2型夹层为S型；弓部有内膜剥离的按上述方法分型。

A1型主动脉夹层仅行升主动脉及其远端替换即可，无需行主动脉瓣或窦部的复杂手术。

A2型夹层应根据其主动脉窦部受累的程度、主动脉瓣反流量大小和外科医生的技术水平选择不同的手术方式。如果窦部病变较轻，主动脉瓣少量反流可以行窦部成形=主动脉瓣交界悬吊术。如果窦部病变偏重，主动脉瓣有少到中量反流，外科医生有丰富的手术经验，可以行部分主动脉窦部替换=主动脉瓣成形术或手术。如果主动脉瓣有中到大量反流，医生的经验有限，手术应采用Bentall手术。

A3应采用Bentall手术.

夹层的细化分型中，依据主动脉原发内膜破口的位置、主动脉弓部是否扩张、头臂血管是否受累和病因是否为马凡综合征，将其分为复杂型（C型）和单纯型（S型）。C型应行全主动脉弓部替换术+象鼻术，二次手术的可能性小。而S型行升主动脉+部分主动脉弓部替换术，有二次手术的可能，其手术方式仍有待进一步改进。

A1型夹层近期病死率和并发症发生率低，长期预后较好，术后无需服用抗凝药物。

A2型夹层的治疗较复杂，操作难度大，对外科医生的技术要求高，绝大多数病例可以保留自身主动脉瓣，术后无需服用抗凝药，无抗凝相关并发症的发生，患者的生活质量明显提高。如果病例选择不合理，有因主动脉根部和瓣膜的病变而二次手术的可能。Bentall手术需长期抗凝，生存质量相对较差，但可以避免针对近端主动脉病变的二次手术。

S型手术相对简单，长期效果较好，但有二次手术的可能。

C型夹层如单纯行部分弓部替换术，长期效果不佳，行全弓替换术加象鼻术操作复杂，神经系统并发症多，围手术期风险大，但术后假腔闭合率高，长期效果好。

手术时机：是决定患者病死率和手术致死率的最主要因素。急性Ａ型主动脉夹层的手术致死率与从发病到施行手术的时间长短和手术方式是直接相关的。一般来讲，发病１～２ｄ后组织水肿逐渐加重，４～５ｄ达高峰，以后逐渐消退。在此期间会有一部分患者因为主动脉破裂和重要脏器损害而死亡，因此总的原则是越早手术越好。但是，发病早期组织水肿严重、重要脏器功能受损等会导致手术致死率增高。急性期手术死亡病例７０％是由于术前出现重要脏器灌注不良综合征所导致，３０％与术者和手术团队因素（阻断时间长、转机时间长、血制品使用多等）相关。总体上，急性主动脉夹层从发病到手术时间越短，病死率越高；灌注不良综合征（中枢神经系统、冠状动脉病变或受累、肝肾功能损害、胃肠道缺血坏死、肢体缺血坏死等）越严重，病死率越高；较没有灌注不良综合征的患者高３０倍。急性Ａ型夹层紧急手术可能增加手术并发症发生率和致死率，但会明显降低术前病死率，能提高总体治疗效果，挽救更多的生命，因此要为合并灌注不良综合征患者争分夺秒、争取手术机会。

手术适应证：原则上，急性Ａ型主动脉夹层是绝对手术适应证，但要依据患者的脏器损害程度和全身状态最后确定。在发达国家，手术适应证较宽，手术比较积极。在我国，医疗资源有限，如果患者出现昏迷或者截瘫等不可逆的脏器损害，即列为手术禁忌证。

对于胃肠道损害严重、肝功能明显异常（主要影响凝血功能）、胰腺功能损害的患者，也不主张手术。对于肾功能不全，或者低氧血症，因为目前术后替代治疗手段相对较好，所以这些患者还应积极手术。合并灌注不良综合征，但相关脏器功能还没有不可逆损害者应积极手术治疗；有心包积液，无论是否有血流动力学改变都应积极手术。

手术方式：对急性Ａ型主动脉夹层，全弓置换＋支架象鼻手术具有良好的近期效果和远期效果，半弓置换反而增加术中出血风险，因为远端没有很好的内衬，假腔闭合率低。国外资料显示，急性夹层做半弓置换，假腔闭合率最高只有４０％。由于主动脉内膜在急性期质地非常脆，缝合不可靠，绝大多数假腔不会闭合，这是病死率高的主要原因，假腔的压力和主动脉真腔压力一样高，吻合口出血是很严峻的问题。

主动脉根部的处理是急性Ａ型夹层治疗策略的第二个重点，原则上，Ａ１型肯定不需处理，Ａ３型肯定置换根部。关键是Ａ２型介于两者之间，可以修复，但必须判断什么情况能修复？什么情况不能修复？用何种方法修复？这些问题比较困难。目前还没有统一标准。但是应该遵循几个原则：一是将夹层组织尽量去掉，吻合到没有夹层的正常组织上，如果窦壁都有病变，就用人工血管片重新建立窦壁，或者采用Ｄａｖｉｄ术式。二是保证主动脉瓣功能正常，不能出现关闭不全。三是保证冠状动脉供血良好。如果不能保证其中的任何一项，就不要修复，可采用根部置换。

这是一例A2C型主动脉夹层较完整地CTA资料。本例患者采用升+孙术式，取得较好的效果。

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