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导读

持续结肠系膜（Persistentmesocolon）是一种先天性的解剖结构发育异常，其特征是结肠的肠系膜未能与背侧腹壁融合，并且降结肠可以转移到比平常正常位置更中间的位置。在具有持续上升和下降的结肠系膜的患者中，乙状结肠位于升结肠的下方。本期医学笔记，小梯将与各位同道分享一例由日本学者KyokoHisano等报告的伴持续升、降结肠系膜结直肠癌的腹腔镜高位切除经验。

01病例简介

患者为80岁男性，无明显诱因下出现黑便和排便障碍，随即被送往当地的诊所接受治疗。结肠镜检查显示在肿瘤位于三处（升结肠、降结肠、直肠。）第一个肿瘤是圆形的，位于直肠内，其他肿瘤都位于乙状结肠；其中一处肿瘤同时伴有管腔狭窄。活检标本组织病理学检查表明，其性质为结肠直肠癌。

术前检查02

术前CT显示有部分区域的淋巴结肿大，未发现其他器官的远处转移。其三维CT图像显示乙状结肠有位于腹部右侧的升结肠下面的肿瘤。肠系膜下动脉向腹部右侧移动并分叉（图1a，b）。钡灌肠也显示上升和下降结肠的错位（图2）。

图1术前三维CT图像

（a）乙状结肠位于腹部右侧升结肠下，肠系膜下动脉（IMA）从腹主动脉右侧分支。右侧为示意图。

（b）从患者右侧看到乙状结肠位于升结肠后面，肠系膜下静脉（IMV）通过肠系膜上静脉（SMV）和动脉（SMA）后面。右侧为示意图。

图2钡灌肠

乙状结肠位于腹部右侧，存在三重结肠直肠癌。因此，术前诊断为三处结肠直肠癌伴持续上升和下降的结肠系膜。拟行腹腔镜高位切除术和D3淋巴结清扫术。03手术流程术中识别出升结肠和乙状结肠之间的异常粘连（图3a），并且为了方便做手术，还提升了结肠系膜的背面与乙状结肠系膜的腹侧（图3b）。通过去除较大网膜的脂肪和附着在乙状结肠系膜上的腹膜后保留了乙状结肠的结构（图3c-e）。然后将乙状结肠和肠系膜置于其正常位置（图3f）。使用中线入路，确定肠系膜下动脉的位置，并对其进行双重修剪和切割（图3g，h）。在切除乙状结肠和直肠后，通过双吻合技术进行结肠直肠端端吻合术。

图3腹腔镜高位直肠前切除术的术中照片

（a）乙状结肠在升结肠下移至右腹壁；（b）在升结肠系膜的背侧和乙状结肠系膜的腹侧之间存在异常粘连；（c）乙状结肠粘附在右上象限的大网膜上；（d）上升的结肠系膜未与腹膜后融合；（e）在乙状结肠系膜的游离过程中，同时除去了附着于结肠系膜的腹膜后脂肪；（f）在粘连松解术后将乙状结肠系膜结构置于其正常位置，并从乙状结肠系膜的右侧进行内侧入路；（g）肠系膜下动脉（IMA）在其起源附近分离；（h）在切除乙状结肠系膜和直肠后，腹膜后脂肪在右下腹部广泛暴露。

术前检查04

患者于术后12天出院，无并发症。切除标本组织病理学检查显示有三个肿瘤（图4）。病理显示直肠肿瘤是中度分化的腺癌，同时伴有浆膜下腔的浸润。两个乙状结肠癌中的其中一个直肠肿瘤为腺瘤浸润到黏膜下层的腺癌；另一种显示为中度分化的腺癌，其中粘液性腺癌已渗入到浆膜下。在44个手术中切除的区域淋巴结中仅发现了一个转移淋巴结。

图4标本病理学检查显示3个肿瘤分别位于直肠（1个）与乙状结肠（2个）

05讨论

本例中，CT结肠成像比钡灌肠更有用于理解升结肠和降结肠的错位。CT结肠成像显示降结肠和乙状结肠位于腹部右侧的升结肠下面。此外，三维CT血管造影也有助于外科医生在术中了解血管的运行方向，因为在这种情况下，它显示了术前的右侧肠系膜下动脉和肠系膜下静脉的变化。因此，安全地进行腹腔镜高位切除和D3淋巴结清扫，需要分离肠系膜下动脉。

在手术的第一部分，术者进行了乙状结肠和升结肠间的粘连解除术；然后，将乙状结肠和后腹膜分开，使乙状结肠的肠系膜可被放置于正常位置。在粘连松解过程中，操作者站在患者的左侧，如右侧结肠切除术；然后使用通常的内侧入路，在肠系膜下动脉和肠系膜下静脉起源附近从患者的右侧分开。该技术最重要的部分在于完全切除结肠系膜而不破坏其淋巴血管的引流以及完全切除潜在的转移性淋巴结。因此，术者去除了大网膜和腹膜后的、不可避免的附着在乙状结肠系膜上的脂肪，以保持乙状结肠系膜的完整性（图3d，e）。由于患者的术前CT显示结肠系膜淋巴结肿大，因此术者还进行了肠系膜下动脉的高位结扎，并游离了脾曲，而没有保留左侧结肠动脉。

虽然据报道，肠道旋转不良与几种胃肠道恶性肿瘤有关，但尚无过针对具有持续上升和下降结肠系膜的结直肠癌的观察性研究。因此，持续性结肠系膜与同时并存的结直肠癌之间的关系仍不清楚。由于持续性结肠系膜不是一种完全确定和公认的疾病类别，因此需要进一步的病例采集和更大的队列研究。

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Zelin

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