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中年男性，57岁，急性起病。

主诉：突发头痛、头晕伴恶心、呕吐3天。

发病特点：主要临床表现为头晕头痛伴恶心呕吐，起病即达高峰。此次为患者第2次患脑梗死，两次发病均为用力后急性起病。

既往史

急性脑梗死（左额叶、右顶叶）病史8年，行经食道超声检查提示卵圆孔未闭（双向分流，右向左为主，大小为3.4mm），后口服阿司匹林、阿托伐他汀治疗，用药不规律，现遗留言语缓慢后遗症；高脂血症病史10年；右下肢静脉曲张术后4年。

查体

右上肢血压/75mmHg，左上肢血压/70mmHg，神清，言语缓慢[1]，构音欠清。

四肢肌力5-级，右侧指鼻欠稳准[2]，余神经系统查体未见明显异常。

Glasgow评分15分，NIHSS评分2分（右侧共济1分[3]，构音障碍1分），入院时mRS1分（既往1分）。

辅助检查

经食道超声心动（年）：卵圆孔未闭（双向分流，右向左为主，大小3.4mm）。

下肢静脉超声：双下肢股总静脉瓣、股浅静脉瓣功能不全。

头颅核磁：右侧小脑半球、左侧额叶皮层新发梗死灶。

血生化：低密度脂蛋白3.94mmol/L。

影像特点

DWI相上可见双侧、多发新发病灶

FLAIR相上可见陈旧病灶，与此次新发梗死灶位置相近

入院后完善相关检查：

颈动脉超声：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（单发）。

TCCD：颅内动脉超声未见明显异常。

头+颈CTA：轻度动脉硬化改变。

冠脉CTA：冠状动脉硬化改变，前降支中段心肌桥，左心房内少许造影剂通过房间隔进入右心房[1]，卵圆孔未闭可能。

超声心动：主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，升主动脉扩张，射血分数：69。

生理盐水发泡试验：阳性（频谱内观测到11个短时程、高强度、与血流方向一致的异常声频血流信号（微气泡栓子））。

诊断

急性脑梗死（左侧额叶皮层及皮层下，右侧小脑半球，心源性可能性大）；

陈旧性脑梗死（左额叶，右顶叶）；

先天性卵圆孔未闭；

·阿司匹林mgqd+氯吡格雷75mgqd，后改用阿司匹林mgqd

·阿托伐他汀20mgqn

·建议心脏科就诊，必要时行卵圆孔封堵术

病例分析

卵圆孔未闭与隐源性卒中：

本病例中的患者为第二次脑梗死发作，既往无血管病危险因素，曾明确有卵圆孔未闭病史，后未规律服药，此次病灶累及双侧、前后循环，发泡试验仍提示阳性，脑血管未见明显病变，故考虑此次发作仍与卵圆孔未闭相关。

由于未明确探及栓子存在，故诊断心源性可能性大。

卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）是房间隔中部原发隔与继发隔间残存的裂隙样通道。

胎儿期为了维持右到左的血液循环，卵圆孔持续开放，出生后左心房压力升高，卵圆孔功能性关闭，1岁左右卵圆孔解剖上大多闭合，3岁以上卵圆孔仍未关闭者称PFO。

PFO在人群中的总体发生率为27.3%，在成人PFO患者中，只有10%～40%的患者可能出现栓塞，对于此类患者而言，即使给予抗凝治疗，仍有3%～10%的患者发生脑栓塞。

检测PFO的手段：经胸超声心动、经食道超声心动（金标准）、发泡试验、冠脉CTA（见本例）。

PFO导致缺血性卒中的机制：反常栓塞（最常见）、右向左分流通道内血栓脱落、继发房颤（可为阵发性房颤）。

PFO评分——RoPE评分：

总分10分，6分提示卒中与反常性栓塞相关

隐源性卒中合并PFO的治疗：

·抗血小板治疗——首选常规治疗（AHA/ASA[1][1]，ⅠB）

·抗凝治疗：缺血性卒中/TIA的PFO患者有静脉栓子来源的，推荐抗凝治疗（AHA/ASA1[2]，IA）；或抗血小板治疗过程中卒中复发者，可以给予抗凝治疗（ANN[2][3]，C）

·PFO封堵术：近年来越来越多的证据证明卵圆孔封堵术能够带来益处（GoreREDUCE[3]研究、CLOSE[4]研究、RESPECT[5]研究）

该患者建议心脏科就诊明确有无PFO封堵术指征，必要时可行手术治疗。若患者保守治疗规律服用阿司匹林过程中再次出现脑梗死，可考虑抗凝治疗。

参考：

[1]KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,:STR..

[2]RomeroT,CarrollJD.NeurologysocietyopposesroutineuseofclosuredevicesforpatientswithPFO,stroke.CardiologyToday[Internet].;19(9):43.

[3]S?ndergaardL,KasnerSE,RhodesJF,etal.Patentforamenovaleclosureorantiplatelettherapyforcryptogenicstroke[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(11):-.

[4]MasJL,DerumeauxG,GuillonB,etal.Patentforamenovaleclosureoranticoagulationvs.antiplateletsafterstroke[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(11):-.

[5]SaverJL,CarrollJD,ThalerDE,etal.Long-termout

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