二叶式主动脉瓣（BAV）是一种常见的先天性心脏病，可导致主动脉瓣重度狭窄或关闭不全，增加感染性心内膜炎的风险，常合并主动脉疾病如升主动脉扩张、主动脉瘤和夹层等，随着影像学、外科手术和经导管介入治疗的不断发展，BAV的诊治也取得重大突破。然而二叶式主动脉瓣患者B期主动脉瓣反流的自然发展病程仍是个悬而未决的问题。第69届美国心脏病学会年会（ACC）最新公布的一项回顾性研究显示，经大约3年的中位时间，32％的B期主动脉瓣反流的二叶式主动脉瓣患者会进展到C/D期；男性、“主动脉根部复合体”（主动脉瓣环/窦管交界）扩张和RN融合类型是进展的强预测因子。（点击文末“阅读原文”，可下载本研究原文PDF）

首次探索主动脉瓣反流从B期进展到C/D期的速率和预测因子

在年轻男性二叶式主动脉瓣患者中，中-重度及以上的主动脉瓣反流（血流动力学显著）较常见，且其可被划分为C期（无症状）或D期（有症状）。然而，二叶式主动脉瓣患者的B期（进展性）主动脉瓣反流的自然发展病程尚不清楚。该研究旨在通过大型主动脉瓣反流队列的二叶式主动脉瓣亚组分析，首次探索主动脉瓣反流从B期进展到C/D期的速率和预测因子。

本研究连续纳入-年间、例BAV患者（48±15岁，男性占78％），纳入标准：基线经胸超声心动图（TTE）显示≤中度主动脉瓣反流，且通过近端等速表面积或多普勒血流定量法定量评估≤中度主动脉瓣反流（有效反流口面积[ERO]20mm2或反流容积[RVol]45ml）；随后进行≥1次经胸超声心动图，并获取ERO/RVol。

依据基线TTE，BAV患者按融合类型、反流方向分为：RL融合、RN融合、LN融合；反流方向：中心性、偏心性、高偏心性。依据后续TTE，BAV患者分为：“进展者”[（≥中-重度主动脉瓣反流的BAV患者（ERO≥20mm2或Rvol≥45ml）]、“非进展者”。中位随访4.1（四分位间距[IQR]2.0-7.9）年（“进展者”：2.94[IQR：1.2-6.0]年；“非进展者”：5.1[IQR：2.2-9.2]年；p=0.）。

BAV患者基线特征：例BAV患者中，（80％）例罹患左右瓣尖融合（RL融合），25（16％）例罹患右冠窦和无冠窦瓣尖融合（RN融合）和6（4％）例罹患左冠窦-无冠窦瓣尖融合（LN融合）。基线Rvol和ERO分别为36±13ml和15±5mm2。结果显示，有50/（32％）患者（35/LR，12/25RN和3/6LN）进展为≥中-重度主动脉瓣反流（平均ERO、RVol方面，“进展者”：24±7mm2、64±16ml；“非进展者”：17±7mm2、38±14ml；两者均P0.）。

主动脉瓣反流进展的独立预测因子

利用Cox回归模型分析进展的预测因子。结果显示，窦管交界（STJ）大小、主动脉瓣环大小、升主动脉中段、男性、非RL瓣尖融合（与RL相比，危险比分为：RN，2.54[p=0.]；LN，2.19[p=0.19])和基线RVol是进展的独立预测因子（所有p≤0.03）。而年龄、高血压、ERO、主动脉窦大小、反流方向不是进展的独立预测因子（表1）。同时结果显示，按性别处理过的瓣环和STJ大小不能预测主动脉瓣反流的进展（两者P≥0.28）。尽管男性的绝对瓣环较大（26.59±2.35vs22.80±1.85；P0.），按性别处理过的瓣环大小却相似（p=0.77），这可能是由于体表面积（BSA）和瓣环大小间的已知相关性。（表1）

利用混合线性回归模型确定RVol的年进展率。首次诊断为≥中-重度主动脉瓣反流前3年内，RVol进展速率为9.0ml/年（95%CI5.7-12.3）。（图1）

表1.Cox比例风险模型回归分析进展的预测因子

图1.对于RVol的进展速率，通过在回归散点图上拟合一条线来识别随时间变化的趋势，从而绘制RVol随时间的变化

早于推荐的3-5年进行TTE随访

本研究首次评估了二叶式主动脉瓣患者主动脉瓣反流进展的速率和预测因子。“进展者”在中位2.9年（IQR1.2-6.0年）时达到C/D期。对于中度主动脉瓣反流的二叶式主动脉瓣患者，当前推荐3-5年开始超声心动图随访，根据研究结果，这可能不足以及时识别二叶式主动脉瓣患者的C/D期主动脉瓣反流进展。以往研究显示，男性与二叶式主动脉瓣中较高的主动脉瓣反流相关，本研究进一步显示男性是主动脉瓣反流进展的独立预测因素。

此外，相对于RVol，绝对主动脉瓣环和窦管交界的直径更能预测进展，其中瓣环≥24mm和STJ≥34mm是最佳预测临界值，这强调“复合体”（瓣环和STJ）作为维持二叶式主动脉瓣功能的结构稳定性支架的重要性。此结果阐述了越来越多地使用瓣环成形术修复技术预防主动脉瓣反流复发的原因，以及外科手术稳定扩张的STJ的重要性。本研究还表明，RN融合与主动脉瓣反流进展密切相关。

强预测因子：男性、“主动脉根部复合体”（瓣环/STJ）扩张和RN融合类型总之，经大约3年的中位时间，32％的B期主动脉瓣反流的二叶式主动脉瓣患者会进展到C/D期。男性、“主动脉根部复合体”（瓣环/STJ）扩张和RN融合类型是独立于RVol的进展的强预测因子。具有这些特征的B期主动脉瓣反流的二叶式主动脉瓣患者应早于推荐的3-5年进行TTE随访。延伸阅读

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