摘要

在目前的各大指南中，对于血清HBVDNA持续高水平（20,IU/mL）但血清谷丙转氨酶（ALT）水平正常（40IU/L）的乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性的慢性HBV感染患者，均不将核苷类似物（NAs）作为常规推荐药物用于治疗。本研究评估了年至年纳入研究的名未经治疗的该类患者（血清HBVDNA持续高水平，pEDNA）与名非活动期携带者（IC）的肝细胞癌（HCC，简称肝癌）累积发生风险。结果显示，未经治疗的pEDNA组的5年和9年HCC累积发生风险分别为1.1%和1.9%，与IC组无显著统计学差异。通过逆概率处理加权和倾向性评分（PS）匹配分析后，两组间仍显示出相似的HCC风险。在未经治疗的pEDNA组中，血清HBVDNA水平1,,IU/mL(免疫耐受期)的亚组中无肝癌发生，与血清HBVDNA中等水平(20,~1,,IU/mL)的亚组相比，差异具有统计学意义（P=0.）。结论：未经治疗的pEDNA组的肝癌发生率极低，且与IC组类似，对于早期NAs治疗能否降低血清HBVDNA中等水平的患者的肝癌发生率仍需后续研究证实。

目前对于HBeAg阳性、血清HBVDNA持续高水平但ALT水平正常且无潜在HCC或肝硬化风险的慢性HBV感染患者不推荐使用NAs进行治疗。此类患者没有明显肝脏坏死性炎症或纤维化，因此在疾病进展的总体风险上可以忽略不计。但是，高水平的血清HBVDNA是已知的进展为HCC和肝硬化的危险因素，且不论HBeAg状态和血清ALT水平如何。此外一些研究表明，即使在免疫耐受期（IT期）HBV也可通过DNA整合和克隆性肝细胞扩增的方式导致组织炎症、HBV特异性免疫应答乃至肝癌的发生。

因此，对于高水平血清HBVDNA的IT期患者使用NAs是否获益尚有争议。欧洲肝脏研究协会（EASL）指南对IT期的经典概念提出挑战，建议用“HBeAg阳性慢性感染”代替“慢性肝炎”这一概念，并建议30岁以上且伴有高水平血清HBVDNA和正常血清ALT水平的患者使用NAs进行治疗，但目前证据尚不充分，需要后续的研究进行验证。此外，由于NAs报销金额有限（注：此指国际上。我国由于带量采购政策，NAs的定价非常低、且纳入医保）及对其耐药性的担忧，所以目前并未将NAs纳入该类患者的推荐治疗方案。

本研究旨在评估未经治疗的HBeAg阳性、血清HBVDNA持续升高但血清ALT水平正常的慢性HBV感染患者与非活动期携带者(ICs)发生肝癌的长期风险，并对未经治疗的IT期患者进行亚组分析。

研究设计与患者信息

本研究纳入了韩国Severance医院年至年间未经过NAs治疗的HBVDNA持续高水平但ALT水平正常的患者和IC期患者。

患者的纳入标准包括：①年龄≥19岁；②通过瞬时弹性成像（TE）进行可靠的肝硬度（LS）测量；③持续随访至少一年。

符合IC期的患者在随访期间需要保持以下3项标准：①血清HBVDNA浓度2,IU/mL；②HBeAg阴性；③血清ALT水平正常（40U/mL）。

患者的排除标准为：①有过NAs用药史或在随访调查过程中正在服用NAs；②有肝硬化或HCC病史；③肝功能失代偿；④重叠感染其它肝炎病毒；⑤重度饮酒；⑥正在使用免疫抑制剂；⑦有其他重大疾病。

按照上述纳排标准，最终纳入名未经治疗的pEDNA患者和位IC患者（图1）。

图1患者入组流程

临床评估、随访与终点事件

随访期间，所有患者均接受每3~6个月一次的实验室检查，每6个月一次的超声检查和甲胎蛋白检测以定期地筛查HCC和门脉高压相关的并发症。终点事件被定义为肝癌的发生，临床上通过组织学证据或动态的计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）进行诊断。

统计学分析

HCC的累积发生风险通过Kaplan-Meier方法计算；通过Cox回归模型计算风险比（HR）及95%的置信区间；此外，为了减少两组之间的选择偏倚和潜在混杂因素的影响，使用基于年龄、性别、糖尿病和LS值的logistic回归分析计算倾向性评分（PS）。通过逆概率处理加权和PS匹配使两组间的差异最小化。

结果

01

患者基线特征

表1总结了两组患者的基线特征。整个研究人群的平均年龄是56.4岁，男性居多，占54.5%。所有患者肝功能都良好，符合Child-PughA级。相比于IC组，未经治疗的pEDNA组平均年龄更小（P0.），同时血小板计数更高（P=0.）。未经治疗的pEDNA组血清HBVDNA平均水平为6.9±2.0log??IU/mL。

表1整个研究人群的基线特征

02

两组患者的肝癌发生风险

在整个研究人群的随访过程中，共8例患者进展为HCC，其中未经治疗的pEDNA组2例（1.6%），IC组6例（1.0%）。HCC患者LS值显著高于非HCC患者（7.7±3.0vs.5.6±2.0kPa;P=0.）。

pEDNA组在第3、5、7、9年的HCC累积风险分别为0.0%、1.1%、1.9%、1.9%，而IC组的则分别为0.0%、0.0%、0.4%、1.2%，两组间的差异无统计学意义（P=0.）(图2)。此外，在pEDNA组中，有2例患者在随访过程中出现了肝硬化的临床表现。

图2未经治疗的pEDNA组与IC组的HCC累积发生风险比较

03

逆概率处理加权分析

由于两组患者在年龄、血小板计数等基线特征上的差异有显著统计学意义，且这些基线特征可能影响最终的结果，该研究进一步通过逆概率处理加权对两样本的基线特征进行了平衡，以减小偏倚（表2）。

表2经逆概率处理加权后的两组患者基线特征

此种情况下，pEDNA组和IC组在第3、5、7、9年的HCC累积发生风险（0.0%、1.0%、3.4%、3.4%vs.0.0%、0.2%、0.5%、2.3%）的差异仍无显著统计学意义（图3）。

图3经逆概率加权后未经治疗的pEDNA组与IC组的HCC累积发生风险比较

04

倾向性评分（PS）匹配

按照1:1的比例共匹配对患者，匹配后两组患者之间的基线特征相似（表3）。此时，pEDNA组和IC组在第3、5、7、9年的HCC累积发生风险（0%、2.0%、2.0%、2.0%vs.0%、1.1%、1.1%、1.1%）的差异仍无显著统计学意义（图4）。

表3PS匹配后两组患者的基线特征

图4经PS匹配后未经治疗的pEDNA组与IC组的HCC累积发生风险比较

05

未经治疗的pEDNA组中低血清ALT水平患者的亚组分析

在未经治疗的pEDNA组中，根据美国肝病研究协会（AASLD）的标准设置ALT截断值（男性30U/L；女性19U/L），将该组患者分为低水平组（n=67）和相对高水平组。低水平组在第3、5、7、9年的HCC累积发生风险分别为0%、0%、2.9%、2.9%，与相对高水平组相比无显著统计学差异（P=0.）。

06

AASLD和EASL两种诊疗指南中IT期的诊断标准

AASLD和EASL两种指南中关于IT期的定义有所不同（表4）。符合两种指南诊断标准的患者分别有17位和5位，这些患者中无一进展为HCC。

表4不经肝组织活检的IT期临床定义

IT：免疫耐受；AASLD：美国肝病研究协会；EASL：欧洲肝脏研究协会；HBeAg：乙型肝炎e抗原；HBV：乙型肝炎病毒；ALT：谷丙转氨酶

07

未经治疗的pEDNA组中相对高水平的HBVDNA患者的亚组分析

将IT期的标准修正后（血清HBVDNA水平1,,IU/mL,HBeAg阳性，血清ALT水平40U/mL），共96个患者符合标准且无一进展为HCC。而中等水平HBVDNA组（20,~1,,IU/mL,n=30）共有两名患者进展为HCC；两组间的差异具有统计学意义（P=0.）（图5）。此外，前者相对于后者患者的平均年龄相对较小，但无统计学差异（47.1vs49.8岁;P=0.）。

图5中等水平HBVDNA与高水平HBVDNA患者的HCC累积风险度比较

讨论

对于IT期患者，尽管现在的指南常规不推荐开展NAs治疗，但近来有两项研究提出了不同的观点。其中一项由Kim等人开展的研究显示，与按照临床指南接受NAs治疗的免疫活跃期患者相比，未经NAs治疗的IT期患者更有可能进展为HCC、死亡或进行肝移植；另一项研究则显示，相比于未经治疗的对照组，在IT期开始使用NAs的患者罹患HCC的概率显著降低。上述两项研究均将血清HBVDNA水平20,IU/mL作为界定IT期的标准。本研究就是基于此矛盾进行的。

研究团队通过未校正分析和校正分析、逆概率处理加权、PS匹配等多种统计学方法分析发现，未经治疗的pEDNA组与IC组罹患HCC的风险相似且很低。考虑到纤维化背景在HCC发病过程中的重要意义，调整组间纤维化负荷对于得到结论的准确性极为重要。为此，该文还第一次将TE评估的定量纤维化负荷纳入统计学分析。

另外，本研究结果显示血清HBVDNA高水平（1,,IU/mL）的患者罹患HCC的风险可忽略不计，这一点与HBeAg的免疫学作用相一致，HBeAg可使HBV逃避宿主免疫系统的监测，此种情况下肝细胞中的HBV可视作非致细胞病变的，尽管此时的HBV复制水平高，但并没有明显肝病的发生。

本研究与Kim等人的研究结果有所差异，作者认为有以下原因。一是因为两个研究中定义IT期时采用的HBVDNA截断值不同，Kim等人的研究中可能纳入了部分处于免疫活跃期的患者，这部分患者之前经历了未经发现的坏死性炎症，如今处于病情的缓解期。二是因为本项研究IT期患者必须满足整个随访期间都处于IT期，而Kim等人的研究中仅要求至少一年处于IT期即可，但实际上在随访过程中患者的病毒学阶段可能会发生改变，从而在后续过程中出现坏死性炎症和纤维化，而这两者都有可能导致HCC，所以将IT期的观察时间局限于一年是不恰当的。

本项研究还发现血清HBVDNA处于中等水平（20,~1,,IU/mL）的患者，即使ALT水平正常，相对于高水平（1,,IU/mL）的患者也更容易进展为HCC，该结果与Kim等人的研究结果契合，因此在实际诊断过程中关于IT期的界定还应有更加严苛的标准。另外，将IT期的年龄截断值降低到30岁或40岁时，没有患者进展为HCC，但按此标准纳入的病例数过少，因此对于实际诊断中IT期的最佳年龄标准尚需讨论。

本研究也尚有一些不足之处。第一，由于是观察性研究，结果可能会受到选择偏倚的影响；但该研究通过多种统计策略调整了两组间基线的差异，并证实了结果的一致性。第二，韩国的大多数（98%）慢性乙肝患者是通过垂直传播而感染的C基因型HBV病毒，而该种传播方式及该基因型病毒本身就更易使相应患者进展为HCC。因此需要更大范围的研究来验证不同HBV传播途径感染者的转归。第三，在后续随访过程中，pEDNA组仅约60%的患者有可靠的LS测量结果，其中44例LS值降低，3例无变化，29例上升，但鉴于仅2例进展为HCC，因此LS值的改变在临床应用中的重要性需要进一步评估。第四，本研究缺乏组织学的相关数据，也未用新的预后生物标志物来对亚临床肝坏死性炎症、纤维化、HCC以及宿主和HBV之间的免疫学互作进行更精准的分析。

文献来源：

LeeHW,KimEH,LeeJ,etal.NaturalHistoryofUntreatedHBeAg-PositiveChronicHBVInfectionWithPersistentlyElevatedHBVDNAbutNormalAlanineAminotransferase.ClinTranslGastroenterol.;11(3):e40.doi:10./ctg.

文字：钟丰耘

排版：李德瑶

校对：张鹏

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