译者：顾乔

单位：医院

01

摘要

导论:本观察报告描述了单中心大宗病例系列中体外膜氧合插管的典型问题。

方法:我们分析了例连续的接受静脉-静脉或静脉-动脉体外膜肺氧合的患者的临床经验，重点分析了例经皮静脉-动脉体外膜肺氧合患者在年1月至年12月期间发生的并发症；

结果:主要问题为:血管并发症或相应肢体缺血(16.9%的患者出现手术补救);失血和/或管路移位。上半身缺氧(Harlequin综合征)发生率为8.8%。插管失败和故障很少发生。仔细的置管技术，严密的监测和监督是非常必要的。

结论:由于缺乏经验是许多并发症的诱因，适当的插管技术培训是减少不良事件的关键。

02

介绍

早在50多年前，体外膜氧合(ECMO)的设计就与心肺机的发展同步进行，以提供长期的心肺支持。从历史上看，两种主要的适应证包括小儿呼吸窘迫和心脏手术后心功能衰竭。

与此同时，随着新的微型化和便携式体外循环系统的出现，各种体外循环支持系统(包括心脏和/或肺衰竭)也被大肆宣传。基本上，由泵和氧合器组成的体外支持系统现在分为两大类:静脉静脉ECMO(vv-ECMO)治疗单纯的严重急性肺衰竭和静脉动脉ECMO(va-ECMO)，也称为体外生命支持(ECLS)可用于支持患者的心源性休克,以及部分术后患者的心功能衰竭。va-ECMO的主要适应症是急性心肌梗死患者继发出现的严重低心排：急性心肌梗塞患者越来越多,而且在复苏期间可获得可观的收益。很少有研究组获得丰富的经验来将ECMO患者运送到专门的三级中心进行进一步治疗。

无论ECMO支持的类型和目的如何，经皮插管仍是首选，有时也是一个挑战，而且容易出现并发症。

我们发表这一观察报告，以描述和讨论经我们机构治疗患者的典型的ECMO插管问题。

03

方法

患者：从年1月到年12月，名患者在Regensburg医疗中心接受ECMO治疗。例(42%)患者建立了静脉-动脉ECMO，而例(58%)严重急性肺衰竭患者接受了vv-ECMO支持。va-ECMO患者中仅63例va-ECMO患者通过升主动脉(40例)或右侧锁骨下动脉(23例)行中心插管进行动脉回流。总的来说，81例(27%)需要开放手术入路放置套管:18例为外周静脉-动脉ecmo插管，63例为中心插管。通过升主动脉(40例)或右侧锁骨下动脉(23例)行中心插管进行动脉回流。总的来说，81例(27%)需要开放手术入路放置套管：其中18例为外周静脉-动脉ecmo插管，63例为中心插管。vv-ECMO患者均行单纯经皮穿刺插管。

总体而言，有名患者(37%)通过我们的移动ECMO医院进行了置管和ECMO启动，然后被送往我们的机构。在这些ECMO转运病例中，28%选择了va-ECMO。

置管：我们标准的va-ECMO股动脉插管包括15/17Fr动脉插管(长度15厘米)和21/23Fr静脉套管(长度55cm)。vv-ECMO套管为17/19Fr的回流管(长15cm)，21/23Fr(长38厘米)的引血管。vv-ECMO在特殊情况下，双腔套管(Avalon,Maquet,Rastatt，德国)可用于颈静脉置管(n=76,18%)，或NovaPorttwin（海尔布隆、德国）可用于股静脉的双腔套管（n=23,5,5%）。

数据分析：对例va-ECMO患者的置管并发症的详细资料。在这个系列中，统计了显著事件的发生率。与插管相关的并发症以生动的图像为例，分为插管失败、血管撕裂和管路障碍。

04

结果

插管问题的发生率：

在研究期间接受静脉-静脉或静脉-动脉体外膜氧合的例患者中我们在表1中描述了例经皮静脉动脉体外膜氧合治疗的患者的并发症。肢体缺血(16.9%)是最常见的并发症。9.4%的患者是轻度和可耐受的，而7.5%的患者需要手术补救和管路位置调整，主要是调整到对侧。第二个主要问题是插管过程本身。

在8.8%的患者中，血管穿刺困难，需要多次尝试将导丝导入血管腔:这些患者中，1.9%的患者发生血管穿孔，5.7%的患者在插管时出现明显的出血。在8.8%的患者中，由于上半身缺氧(也称为Harlequin综合征，下文有更好的描述)，尽管一开始正确插入了双股血管插管，但仍有必要将套管移至锁骨下动脉。

在拔除置管后导管压迫的位置，6.9%的患者出现出血，其中一半患者要求进行外科修补。

05

讨论

一个或两个套管的正确放置是ECMO治疗的先决条件。即使没有明确的放置套管的技术黄金标准，完美的套管置入通常意味着安全穿刺正确的血管，插入套管而不会造成血管撕裂和周围血流的梗阻，以及足够的套管固定。外科套管放置仍然是一个值得赞赏的一线选择。

总的来说，所有经皮穿刺均应采用Seldinger技术完成。如有可能，可在超声或透视控制下将长而光滑的导丝向前推进，在推进插管前可使用适当的扩张器逐步扩皮。超声评估血管粗细可以帮助并预测所谓的隐性的远端肢体灌注需求，尤其是小患者。有趣的是,在成人患者15F套管的使用没有对血管活性药物,血流动力学参数,和实验室检查明显的影响,即小号的套管可以提供类似的临床支持。血管钙化和以前的血管手术史可能使插管困难甚至不可能。然后需要其他的策略，包括选择另一根血管或外科开放置管(可能缝合人工血管)。

密切监测肢体灌注是必须的，以避免灾难性缺血性并发症。临床判断、脉搏触诊、肢体血管多普勒超声检查均能达到良好的效果。近红外光谱技术是监测ECMO患者下肢组织氧合的另一种有价值的方法。下肢缺血发作可以通过植入远端灌注导管来预防或治疗。

置管问题

在经皮冠状动脉介入治疗期间，将多个导管和套管插入股血管可能是很好的方法(图2)，但对于ECMO等长期支持没有意义。

血管内的血流不畅通容易导致血栓形成和远段肢体局部缺血。同样地，如果有必要，一个额外的主动脉球囊反搏泵不应该与动脉ECMO套管插入同一血管内。此外，如果发生套管相关出血，实现适当的止血是相当麻烦的。导尿管的数量也使伤口护理变得困难并易于感染。除非适当地固定导管在它的位置，因为它可以很容易地脱出，否则再完美的套管放置也是无用的。图3所示为松散的缝合线或距离太远的绑带不充分的固定套管。

误置错误血管

紧急情况下将静脉误作动脉并不少见。没有足够的血压可以达到心血管稳定。只有当是低氧导致的低心排时，无意中安装的vv-ECMO才能改善血流动力学。因此，如果对置管失败有任何疑问，强烈建议使用可视化套管，通常是通过血管CTA照影。

置管失败

无法将套管插入适当的血管导致无法获得体外支持，患者很可能面临即将或早期死亡的威胁。插管失败的主要潜在原因包括:

1)病态肥胖患者，

2)复苏的场景,

3)严重的血管钙化或瘢痕。

有时候是找不到合适的血管，有时候是假设的目标血管是错误的。图4显示了一根动脉插管意外地放置在左股静脉，未行取出。

图5显示的是误入右侧颈内动脉的静脉插管，而不是颈内静脉。

置管失败是一个威胁生命的且致死的并发症。在所谓紧急情况下，在其他可供选择的治疗以前，增加儿茶酚胺的给药可能有助于稳定患者的血流动力学状况。而在如正在进行的体外心肺复苏的紧急情况下，病人的唯一机会是股血管或快速胸骨切开术与中心插管。虽然在心肺复苏时准备股血管是相当困难的，医院外的心肺再次手术决定和ECMO植入通常会排除紧急情况下的中心插管。

血管撕裂

血管撕裂是一种严重的并发症，可导致大量的局部出血。最常见的严重并发症是腹膜后大血肿。股动脉解剖可如图6所示。

图7为一例特殊的静脉套管穿孔，由于套管侧孔的存在，静脉套管没有出血，甚至允许泵出勉强的流量临界值。一个巨大的腹膜后血肿是血管穿孔的典型后果。

管路故障

尽管血管内放置了套管，ECMO系统运行仍存在障碍，这意味着流入或流出套管的血流存在损害。静脉插管的引流功能受损可发生，尤其是VV-ECMO。当两个管路的头端太过靠近，可以看到短路的再循环现象。动脉化的血液有很大一部分是直接流入引流管，而不是流入肺动脉。当使用两个股血管置管时也会发生同样的现象(图8)。

在vv-ECMO中，当使用带有多个侧孔的长饲股动脉套管时，即使端到端距离较远，也能通过后者吸入大量静脉血。在罕见的情况下，特别是使用较短的静脉插管时，腹腔间隔室综合征可使下腔静脉压扁，从而减少静脉回流(图9)。

尽管插管正确，仍可能发生动脉回流不足。在va-ECMO环境下，心脏已经有所恢复，但肺功能仍然很差，自身的心排血量与泵出的血液相互作用，通常在主动脉弓区域。因此，冠状动脉和不同程度的主动脉上血管都有缺氧血，心脏和大脑可能都受到了伤害。差异性发绀提出了“南北综合征”一词。(图10)。

治疗方案包括将动脉插管移至右侧锁骨下动脉或升主动脉，或将系统转换为va-v设置。套管打折、离断很少见，但也要考虑(图11)。

06

总结

在准备ECMO置管时，各种并发症会妨碍经皮插管的放置。仔细的置管技术可以最小化不良事件和ECMO的故障，但不能消除它。密切的监测是必要的。由于ECMO支持过程中许多问题都是由于缺乏经验而造成的，因此应增加技术培训。