主讲嘉宾：张军波-西安交大一附院

时间：-3-13

张军波今天准备了一个上个月刚做的髂总动脉瘤的患者，我也有很多问题，想向各位大佬请教。

这是一个72岁男性，突发腹痛恶心10小，无诱因，伴头晕恶心大汗有吸烟史，高血压史，控制不佳

当地超声提示腹主动脉瘤，然后联系我们科直接过来的医院破裂了？张军波来了后患者比较烦躁，面色有点苍白，腹痛持续不缓解，于是就急诊做了CTA医院血流动力学不稳了？张军波

动态图比较大，我传上来一部分入院时血压/65mmHg，心率95次/分考虑是破了医院右髂动脉瘤包裹性破裂张医院确实破了！张军波于是谈话，建议急诊手术，看图上介入应该可以完成，所以谈的是介入处理张医院介入应该可以，但要设计好！医院应该可以，难道……用的一体还是分体？张军波是啊，当时担心有问题，所以约的全麻张医院最好用个一体的张军波选择分体，感觉腹主动脉的宽度，分体的应该可以，那么各位老师认为从那边上主体更好

张医院一体的简单，手术时间短！医院从右面上吧！张军波切开还是穿刺更好呢？医院穿刺快doris我们从右边上可以节约一条腿[偷笑]张医院应该从右侧医院

兰大一院-舒小军?同意！张军波是的，我们也是考虑从右边上主体，当时穿刺了左边，送导管造影医院右髂内栓了？doris从对侧栓塞髂内张医院髂内需要栓，右侧张军波这是个问题，所以。。。。

doris破裂的栓掉保险没破的现在有实验支持不栓张军波手机上没有留动态图，所以只有静态的，大家凑合看吧，不好意思张医院同意

兰大一院-舒小军?医院关键是瘤颈够不够长？张军波瘤颈还是够的。结果刚打了一枪，血压就掉下来了，60/40mmHg

马强血压还是升的不好，大概SBP不到向往对于这类破裂的急诊，我觉得保命是第一位的，手术达到止血目的时间越短越好，大家觉得选择更大口径的AUI支架或大椎度支架后再股股转流可否呢？张军波是的，用球囊双侧扩张了黄晟先扩doris没有用顺应性球囊吗马强当时全西安没有AUI，当时厂家没带球囊张军波顺应性球囊在路上[难过]doris

李晓东宁夏医科大学总院?实际时间差不多吧大家都很熟练解剖外始终不在好

张军波-西安交大一附院周围血管?那贴壁估计不好张军波

兰大一院-舒小军?[强][强][强]，还有漏doris直接把左侧延长到髂外去？左侧oversize多少呢向往分体式腹主主体的结构容易导致漏啊doris

李晓东宁夏医科大学总院?这个是[强]张军波是分体的马强感觉还是右边的问题，左边大概20%左右张军波左边是16-16-mmdoris

马强-西安交大一附院?右边的是不是不够长？没有动态不好观察张军波

向往从分叉到接腿变大的这段距离上贴附应该是不满意的张军波顺应性的来了，对吻马强已经接了一个应该远端够了，还是分叉处贴合的问题doris重叠了多长呢张军波重叠两节JianingYue岳嘉宁刚才离开了。前面造影血压掉，应该是全麻的问题。所以，局麻下对侧上鞘，备好阻断球囊非常重要，麻醉师诱导前，应该球囊到位。这种血压，前面都是靠应激状态维持着，一旦掉下去，就上不来。马强2节多doris

医院血外?[强][强]阻断很重要JianingYue岳嘉宁估计是左边接腿的地方漏吧。张军波再给右侧重叠的部分补了一个支架JianingYue岳嘉宁这个如果交叉腿，可能好点马强动态看的清楚，静态不好判断张军波doris好些了JianingYue岳嘉宁造影导管放在左右髂支里造一下，可以大致判断。张军波再kissing扩张后造影还有内漏医院

李晓东宁夏医科大学总院?同意AUI。但急症时有时型号不全张军波当时有点崩溃了马强是想到交叉腿，但血压一掉想先封了再说，是啊医院

张军波-西安交大一附院周围血管?有时会有绝望的感觉JianingYue岳嘉宁实在不行就下台。回去纠正凝血。也许可以过来。医院会忍不住开进去马强等待往往有些奇效张军波当时出主意的人比较多，有人说再上一个支架。。。后来决定再等等doris这么一点漏应该可以接受补充血浆现在可能是最重要的张军波用顺应性球囊再扩张了一下

医院所以最近得出的结论，血流动力学不稳的球囊堵住直接开进去算了马强什么都补了，血浆、红细胞都上了张军波向往

医院?大椎度的（-8～10mm）的胸主动脉用支架也可以替用，效果挺好的，我有过类似经验医院

李晓东宁夏医科大学总院?好经验！张军波5分钟后再造影当时热泪盈眶啊马强我们只有微创[流泪][流泪]雷

张军波-西安交大一附院周围血管?怎么看着好像左腿贴壁不那么满意？[疑问]?最后一张贴壁看着舒服了医院

张军波-西安交大一附院周围血管?同感马强手头急诊货不全，只能凑合了张军波

李雷清华一附院血管科?[强]，然后下台，常规处理马强血压也回升了张军波术后血压回复至/70mmHg感腹胀、低热，3天后恢复正常医院感同身受！张军波术后复查的CTA

医院最近有个朋友的朋友，使出了浑身解数，还是不行，惭愧啊！

张军波-西安交大一附院周围血管?佩服！马强雷哥的意思还是左边的漏张军波有可能，回头再仔细看看动态雷

JianingYue岳嘉宁对的。左边漏。太扭了。医院难道我的问题是没封对侧髂内？张军波

左边反复扩张了几次

马强最后是把左边贴了几分钟雷张军波肾仙眼光如炬[强]天光（刘）如果动态图像明确了左侧髂漏，扩张效果又不好，穿上肢做个三明治怎么样，

医院?医院

刘存发（医院）?时间来不及，球囊都不敢松向往dorisct看还是右边的问题呀右边的有一强化？李老师

李雷清华一附院血管科?向往右髂内的内漏似乎有一点儿doris

刘存发（医院）?三明治估计还是漏？张军波这个术后CTA看来假腔没有明确显影，但因为没有堵右侧髂内，以后还得好好随访看看雷

兰大一院-舒小军?我觉得是左侧过去的

向往是的，得随访张军波

李雷清华一附院血管科?这时候直接从左髂总铺到髂外行不行？马强最近让他来做个CTA雷

兰大一院-舒小军?得动图才能确定，还得6帧的doris

李雷清华一附院血管科?打角度看或者从左侧局部造影？向往所以选用更大口径的支架在髂内应用在急诊情况下不失为一种省时省力的方法doris

张军波-西安交大一附院周围血管?直接铺到远端应该会好很多医院看来破裂的还是和未破的处理上有所区别雷

张军波-西安交大一附院周围血管?不用，这种漏几乎球囊都可以，球囊不可以的拿.的弹簧圈都可以。按理说这个量的漏应该循环能维持的马强奇怪的是漏一消失血压立刻稳住了张军波

李晓东宁夏医科大学总院?口径太大会不会内膜皱缩影响血流或者形成血栓呢？医院

李雷清华一附院血管科?破裂时还是不一样的向往长度在以上，近段铆钉区可以下移后再追加CUFF雷

兰大一院-舒小军?我同意

医院血外?的建议，分腿造影doris

李晓东宁夏医科大学总院?远期怎么样？马强这种能否用一体式支架张军波破裂的动脉瘤做的比较少，在这里学习到了不少东西雷

医院?如果明确是左侧腿贴壁不良，而球囊无效的话，我可能首选球囊堵着左分腿，然后去栓塞贴壁不良的缝隙向往

张军波-西安交大一附院周围血管?可以内套合适覆膜支架球扩打开的，也可以选裸支架加强，重点是在最短时间内控制出血，保命呗医院以前做的很成功，前年年会还是极力推崇腔内。去年遇到了几例血流动力学不稳的，感觉2型内漏太多不确定因素。雷球囊贴不紧的，导丝导管进缝隙应该不会困难

医院??球囊堵住开刀其实挺好医院腰动脉很难控制！返血很厉害。最近开刀看了一例，好可怕向往

兰大一院-舒小军?我的经验不多，类似的有两例，远期复查满意，可惜手机上没存图JianingYue岳嘉宁返血厉害，会不会是因为打开了。其实腔内隔绝了，有了压力，应该没有开放那么严重吧。向往重点还是在于快和保命，其它的都有机会再处理JianingYue岳嘉宁同意“快”。doris

李晓东宁夏医科大学总院?先保命！[强]JianingYue岳嘉宁所以，什么AUI、一体化、分叉型，只要自己熟悉的，可以快速结束手术的，都可以用。doris

医院血外?腔内完了遗留问题多感染间隔室的问题唉天光（刘）

医院血外?[强]，有道理，实际张军波

医院血外?[强]用自己最有把握最熟悉的技术给患者解决问题，重点是快和保命

李晓东宁夏医科大学总院?医院以前开刀做破裂腹主，只要有机会阻断近端，不敢说%，95%还是没问题的。只要没有太多的全身合并症。所以，我的结论是，如果出现血流动力学不稳定表现，球囊封堵住，中转开腹。JianingYue岳嘉宁是的。目前看上去应该是这么回事。医院

医院血外?破到腹腔的那个口是堵不住的doris

医院?同意您的观点我们一半的病人腔内完了因为后期出问题现在只要时间来得及腔内对大家来说实际很简单！JianingYue岳嘉宁但是，我觉得那里肯定有问题，血流不稳的，应该可以腔内。血流稳的，就不用说了，可定腔内好。医院血流稳的，就不用说了，可定腔内好。但不稳的另当别论！JianingYue岳嘉宁是的。有出有进的。择期的，只进不出。但我就奇怪，为啥老外做的结果都那么好？我觉得是他们局麻和术后监护的作用。医院腹室综合征，何时处理好呢？马上开，还是等待？doris

医院?预防为主吧后期处理效果都差医院

医院血外?是啊！哪里有问题呢？老外真的那么实在吗？

向往

医院?“

医院血外?破到腹腔的那个口是堵不住的”是什么意思？为什么堵不住？医院

李晓东宁夏医科大学总院?包裹性破裂再破到腹腔的口

张军波-西安交大一附院周围血管?嗯！也许我们能力还不够！向往明白了

医院?明白了医院

李晓东宁夏医科大学总院?这时2型内漏根本无法控制！JianingYue岳嘉宁两个没有入组“不稳定”的RCT做出来，EVAR和Open结果持平。入组了“不稳定”的IMPROVE研究，如果是按照实际操作比较，EVAR就是好于Open。隐约觉得反而EVAR在“不稳定”里更有优势。医院大家开刀时缝腰动脉都会有体会，呼呼的血啊！JianingYue岳嘉宁所以解剖指证也很重要。我们不能因为挑战了off-lable的指证，然后失败了，就怪罪腔内。医院正是我们今晚要讨论的主题！向往

医院?是的，所以髂内的处理以及分叉处髂总水平的支架贴附尤为重要医院因为很多没有术前CTA至少在我这是这样

医院血外?，拉上来先造影，担心死在CT室。以前有过不少教训JianingYue岳嘉宁我们有，但也经常去挑战off-lable的解剖。向往不论何种支架，还是应该结合个性化的解剖结构特点去选择的，包括及时的选择外科开放医院但1a得几乎没有JianingYue岳嘉宁ACS，何时开的问题。我觉得是凝血障碍纠正了，血压稳住了，就越早开越好。医院现在对2型感觉很可怕，特别是血压不稳时JianingYue岳嘉宁但是，这两个条件在ACS很严重时，基本满足不了，所以就很多人没机会开。医院

医院血外?做完肚子就涨得跟球一样，开不开呢？JianingYue岳嘉宁有过这种，没开过，不敢开。向往

医院?膀胱压？张军波

医院?艺高人胆大，我们更担心病情不清楚死在台上，所以还是尽量有术前CTAJianingYue岳嘉宁这时还不知道凝血和血压到底拉的住吗？开了，死在台上，咋和家属交代，是主要问题。SICU放几天，情况明确了，再和家属说要开，可能要点。医院理论上纠正好凝血再开，但是等不到了！

李晓东宁夏医科大学总院?不用测膀胱压了，眼睛看都知道压力太好了！[流泪]JianingYue岳嘉宁对。膀胱压。向往平脐水平大横切口开腹减压，有过一例，最后关上了医院太高了！JianingYue岳嘉宁老外说20以上就开。我看我们各个20以上，30以上也不见得能开。医院

医院血外?没错！开会死在台上！向往

医院?不开是没有希望的JianingYue岳嘉宁这种开完就涨得球一样的，基本没戏，不开也罢。医院我就开了。确实死在台上了。但是感觉我尽力了！问心无愧！因为不开是等死张军波

医院?[强][强][强]大医精诚，现在的环境啊JianingYue岳嘉宁rEVAR做了，ACS会比开放多。但术后即刻发生的ACS，提示预后不良，不开了。医院所以，最近得出的结论，血流动力学不稳的病例，中转开腹。庄ACS去年有个凶险的，插着管去开，开放后用肠瘘的思路处理，相对可控点。医院

庄晖福建医大附一院?具体讲讲向往对了，戈尔有款26-21-医院备一条挺好的啊[调皮]庄用网膜和凡士林纱布保护开放肠管，外置低负压冲洗管。做吸引

向往

医院?开了希望也是渺茫的，肚子涨起来了的预后确实很难好的啊！医院

李晓东宁夏医科大学总院?确实。不甘心啊！张军波

医院?谢谢，这是和

马强-西安交大一附院?主任一起完成的，今天复习一遍，也学习到了很多，谢谢大家JC该手术时还是要手术马强破裂的只能积极处理，如果不作为更麻烦庄之后用VSD负压结合腹膜补片逐渐减容和牵张腹壁，三周后关腹JC不能一味依靠现在的介入器材和手段解决RAAA庄也是瞎摸索的，可能很多大佬都这么做了。JC有碰撞才有火花，有了火花我们的道路才有希望

医院医院

感谢波波今天精彩的病例分享！不早了，明天还得上班！晚安！

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