心在线与"中国结构青年俱乐部"独家合作，推出"中国结构青年俱乐部系列病例"。"中国结构青年俱乐部"医院、医院、浙江大医院等医院致力于推动TAVR发展的青年医师组成，定期展开病例讨论，交流临床心得。"心在线"开辟专栏，精选部分病例做深度报道。本次病例由医院潘文志教授提供。

1.病例简介

患者，男，因"反复活动后气促2年"入院。入院诊断：重度钙化性主动脉瓣狭窄，NYHAⅢ级，高血压病。入院体检：BP/70mmHg，心界左下扩大，心率70次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，腹部查体无异常，四肢外周动脉搏动弱。

2.辅助检查

经胸超声心动图：主动脉瓣显著增厚、钙化，最大跨膜压差99mmHg，轻度主动脉瓣反流，升主动脉内径31mm，左室壁轻度肥厚，左心室舒张末内径41mm，左心室射血分数62%，左房增大（内径44mm）。冠脉CTA：三支多发混合斑块，管腔狭窄不超过50%。肝肾功能尚正常。MSCT：主动脉瓣多发钙化斑块，瓣叶呈三叶式，主动脉瓣环长径27.9mm，短径22.8mm，周长约81mm，瓣上40mm处升主动脉内径约32.5×31.1mm。

左冠开口距离瓣环14.5mm，右冠开口距离瓣环约11.8mm。窦宽：25.8mm×26.3mm×26.2mm。

3.手术过程

（1）超硬导丝进左室

（2）22mm球囊扩张同时造影

（3）释放前定位（24mm瓣膜）

（4）术中造影

尝试PCI20分钟，导管、导丝不能进入右冠窦，患者出现3度房室传导阻滞（AVB），Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显压低，血压降至70/30mmHg，心脏超声显示右心室收缩活动明显减弱，遂给予不停跳急诊搭桥。术后心律、血压恢复正常，患者最终康复出院。

讨论

围绕本病例并发冠脉堵塞的原因及其防范策略、瓣膜大小的选择，"中国结构青年俱乐部"的各位专家展开了热烈的讨论。李捷教授（医院）：从CT看右冠窦底部的钙化堵塞右冠，瓣膜支架被挤到右冠窦，左冠窦没有被挤压。如本例这样，注意球囊扩张造影时把猪尾拉起来，更能观察冠脉堵塞的可能。从CT上有时很难精准预测冠脉堵塞情况，需要结合术中造影。刘先宝教授（浙江大医院）：右冠闭塞的主要原因如下：第一，右冠位置较低；第二，右冠窦小；第三，右冠瓣叶偏长。冠脉高度10mm仅是一个参考，需要结合窦的大小、瓣叶长度、钙化分布等综合考虑；此外，还与瓣膜植入的深度有关。潘文志教授（医院）：冠脉堵塞最主要的两个预测指标是冠脉高度小于10mm，及窦宽与选择瓣膜尺寸差值小于3mm。瓣膜的选择有很大的空间，对于特别严重的钙化，有时甚至23～29mm3个尺寸的瓣膜都可能被选择。曾有病例瓣环测量值为29mm，结果使用23mm瓣膜也成功。球囊扩张的情况可有一定的提示。对于堵塞风险高的病例应该选择小点瓣膜。杨剑教授（医院）：对于严重钙化的病例，瓣环大小只是其中的一个考虑因素，而不是唯一因素。宋光远教授（医院）：该病例的冠脉闭塞并不是由新的瓣膜导致的，而是把原来的瓣膜扩张到窦部所致，窦部根本容纳不下原来的瓣叶。从影像上看，窦部很小，瓣叶尖端可见明显钙化，所以风险极高。此时可以通过球囊扩张来帮助决断，如果扩张时看到明显阻塞冠脉，应果断选择放弃或进行支架保护，但支架保护的远期效果有待观察。此外，瓣膜大小的选择和定位都会影响最终的结果。如果选择小的瓣膜，必然要高位释放，很容易挤压瓣膜而闭塞冠脉；而大的瓣膜本身就更容易挤压冠脉，很难决断。杨剑教授（医院）：以前曾遇到二叶瓣堵塞，只以为二叶瓣容易堵塞，但这个病例是一个标准的三叶瓣，也发生了RCA堵塞，给了我们不少警示。宋光远教授（医院）：冠脉堵塞发生率虽然很低，但却是致命性的，无论二叶瓣还是三叶瓣均是如此。影像学分析极为重要，可提示风险程度，而且需要非常有经验的corelab。杨剑教授（医院）：是的。因此，如何提前评估出冠脉堵塞的高危患者将是我们未来corelab的一项重要工作。潘文志教授（医院）：冠脉堵塞后理论上可以采取介入治疗再通，但难度较大，一般先尝试介入，如果血流动力学不稳定，立即台上搭桥。朱政斌教授（上海交通大医院）：球囊扩张时若看到钙化的右冠窦，预埋导丝是否可以避免堵塞呢？另外，用导丝球囊保护和导引下的穿网孔操作有没有可行性？宋光远教授（医院）：预埋导丝不可行，最好是预埋支架。美国医师的经验都是球扩瓣的支架保护，因为一旦出现问题，支架很可能送不过去，至少要植入一个球囊在里面。球囊保护也许更好，但是一样存在支架无法通过的问题。支架不宜选择过长，根据左主干或RCA开口选择口径，放在前降支或右冠中段就可以。任法新教授（医院）：曾在多伦多见过Sapien3的瓣膜植入时，右冠开口较低，预先植入一个3.0×15mm的球囊在右冠，瓣膜释放后右冠未受到影响。

对此病例，如果您有什么不同的看法或建议，欢迎在右下角的"写留言"处各抒己见、畅所欲言，期待您的参与！

专家介绍▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

潘文志，医院心内科副主任医师，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）技术研发部部长，国家心血管中心中国结构性心脏病青年委员会副主任委员。熟练掌握各种结构性心脏病及肺动脉高压的诊治，擅长先天性心脏病和瓣膜病的微创介入手术。作为术者之一参与国内首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、国内首例经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）、国内首例经皮肺动脉瓣置入术（PPVI），共同主编国内第一部经导管心脏瓣膜治疗术（TVT）专著《经导管心脏瓣膜治疗术》。已发表SCI论文30篇（累计IF94分），中文论文80余篇。获上海市科技进步三等奖（年）、上海市医学科技三等奖（年）各1项。申请国家发明专利6项，转化2项。

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长按







































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