作者:黄小勇（首都医科医院）黄连军（首都医科医院）濮欣（首都医科医院）

胸主动脉腔内修复术（ThoracicEndovascularAorticRepair,TEVAR）治疗主动脉疾病至今拥有不到20年的临床经验，且该技术最早应用于主动脉瘤的治疗，继而应用于StanfordB型主动脉夹层的治疗[1]，其近、中期疗效疗已得到了多项研究的肯定[2、3]。随着手术技术及硬件设备的不断改进使得早期出现的逆行撕裂性Stanford

A型主动脉夹层、支架内漏等支架近端并发症明显减少。但随着临床应用的广泛开展和中、长期随访结果的报告，支架远端并发症逐渐成为影响TEVAR疗效的主要原因，多是由于主动脉夹层的特点与支架规格的不相适应所导致[4、5]。就此，我们提出了“远端锚定区”这一概念，并自主研发了大锥度锥型覆膜支架，以“两段式”覆膜支架植入技术来满足个性化手术方案的制定，避免现有支架长度对锚定区的限制，准确选择远端锚定部位，同时使植入支架与主动脉解剖更相适应。从年1月至年5月，共完成56例病例，现总结如下。

材料与方法

回顾分析年1月至年5月共56例成功应用“两段式”覆膜支架植入术，个性化腔内修复StanfordB型主动脉夹层病例的资料。男性47例，女性9例，年龄41-67岁，中位数57岁。其中亚急性期37例（66.1％），慢性期8例（14.4％），11例（19.5％）；病变累及范围在肾动脉水平近侧22例（39.3％），在肾动脉水平以远34例（60.7％）；病变范围-mm,平均±13mm;共植入枚支架，10例TEVA手术同时应用“烟囱”技术于左锁骨下动脉植入自膨式支架。

“两段式”覆膜支架植入技术（Two-stentImplantation，TSI)是通过先后植入两枚覆膜支架，应用两枚支架长度不同组合，准确选择适合的远端锚定部位；应用现有支架与自主研发的大锥度覆膜支架相结合，尽可能达到远、近端锚定区真腔扩大率相近，从而满足主动脉夹层真腔直径变化的规律的腔内修复胸主动脉夹层技术。具体操作：常规胸、腹主动脉造影(Digitalsubtractionangiography，DSA)，确定近端锚定区位于左锁骨下动脉开口处和远端锚定区选择位于夹层内膜相对完整、主动脉走形相对的垂直的胸主动脉远端；并测量近端锚定区主动脉直径、远端锚定区主动脉真腔直径及两者间长度；远端锚定区选择的原则为：1）尽可能封闭胸主动脉段多发破口；2）位于胸主动脉的直行段，锚定区附近无内膜在破口；3）夹层内膜相对完整，拥有相对多的正常主动脉壁。应用传统TEVAR方式，置换超硬导丝，以左锁骨下动脉开口近端主动脉直径扩大10％-15％，选择“第一段”覆膜支架沿超硬导丝送至主动脉弓，准确定位近端锚定区释放“第一段”覆膜支架，封闭主动脉夹层近端破口；以选定远端锚定区主动脉真腔直径选择“第二段”大锥度覆膜支架，经上述路径准确定位支架远端锚定区，释放“第二段”覆膜支架，封闭胸主动脉段全部破口；两段支架重叠不小于30mm。“第二段”覆膜支架近端直径应大于“第一段”覆膜支架远端直径10％，而远端直径应大于远端锚定区真腔直径10％-15％[6]。术后DSA造影测量支架总长度、扩大率、术后支架近端主动脉直径、支架远端主动脉直径、支架远端与主动脉走形的夹角。

随访分别于术后3个月、6个月及12个月及以后每年一次，应用主动脉CT血管成像（CTAngiography，CTA）测量支架近端主动脉直径、支架远端主动脉直径、支架远端与主动脉走形的夹角、假腔血栓化率及相关并发症，并与术中测量值比较，运用？统计学软件分析，p﹥0.05差异无显著性意义。 　　　

结果

56例StanfordB型主动脉夹层“两段式”覆膜支架植入手术成功率％。术中及术后即刻DSA测量近端锚定区主动脉直径28.1±2.5mm，远端锚定区主动脉直径21.5±2.7mm；植入支架近端平均直径：29.2±2.5mm，远端平均直径：22.7±2.1，平均锥形跨度7.5±1.8mm，植入支架平均长度.6±20.3mm，近端平均扩大率12.8％±3.4％，远端平均扩大率11.2％±4.1％。支架远端与主动脉走形的夹角0.7°±0.9°。56例患者均按时随访，随访时间平均10±4个月；术后主动脉CTA随访显示（与术后DSA测量比较）：支架近端主动脉平均直径28.9±1.8mm（t=0.，p﹥0.05），远端平均主动脉直径24±2.1mm（t=0.，p﹥0.05），支架远端与主动脉走形的夹角1.1°±1.3°（t=0.，p﹥0.05）。

假腔完全血栓形成9例（9/56，16.1％），支架段假腔血栓形成46例（46/56，82.1％），支架段假腔不全血栓形成1例（1/56，1.8％）,总体假腔血栓化率达到98.2％(55/56)。

支架相关并发症2例（2/56，3.6％），其中急性脊髓缺血导致截瘫1例经升压、脑积液引流、大量激素治疗10天后恢复到肌力4+（1/56，1.8％），远端支架贴附不良1例（1/56，1.8％）；无支架内漏、支架远端新发病变、支架移位及脑梗塞、脏器缺血等并发症。

讨论

StanfordB型主动脉夹层腔内修复术是应用覆膜支架植入封闭夹层破口，隔绝主动脉血流进入夹层假腔，防止破裂，同时扩张真腔，改善主动脉远端脏器供血为目的，随着临床经验的总结及硬件设备的不断更新，TEVAR已经成为安全、有效的胸主动脉疾病微创治疗技术。然而，与许多欧美国家不同，国内胸主动脉夹层发病率明显高于国外[9、10]。胸主动脉瘤与主动脉夹层之间存在着很大的解剖与治疗上的差异。首先，胸主动脉夹层位于降主动脉水平段截面多数为一部分正常的主动脉壁，而另一部分为主动脉内膜片，甚至可能全程都是主动脉内膜（图1a、b、c），而胸主动脉瘤近、远端均为正常主动脉壁；其次，对于胸主动脉夹层而言，左锁骨下动脉水平至左膈顶水平的主动脉真腔直径间渐细率很大，胸主动脉夹层真、假腔变化，内膜片形态变化没有规律性，很难以一个既定直径和既定长度的支架来腔内修复治疗所有的胸主动脉夹层；再次，对于腔内修复术来说，近端锚定区往往是正常主动脉血管，远端被主动脉夹层假腔不同程度压缩变小的主动脉真腔，同时真腔内膜片强度严重下降。覆膜支架在释放后其自身的径向支撑力即开始起作用。径向支撑力的大小在很大程度上取决于支架的扩大率。通常腔内修复术中选择支架的放大率主要是根据近端锚定区的直径而定，近端锚定区直径又明显大于远端真腔直径，尤其是直筒式支架植入时，主动脉夹层远端锚定区血管壁承受着更大的径向支撑力，最终很容易导致内膜被撕裂，发生支架远端并发症[6、11、12]。

支架远端并发症包括了支架远端刺破内膜片形成新发破口（newentrance）,支架远端过度扩张导致远端动脉瘤形成（aneurysm），甚至刺破主动脉壁全程形成假性动脉瘤（pseudo-aneurysm）。因此本中心提出胸主动脉夹层腔内修复术中一个关键的概念，即“远端锚定区”。其定义为：胸主动脉夹层腔内修复术中将覆膜支架远端锚定的主动脉远端区域。本中心总结的临床经验认为：远端锚定区需符合如下条件：1）尽可能封闭胸主动脉段的多发破口；2）位于胸降主动脉的直行段，规避主动脉走形扭曲、狭窄、扩张区域；3）远端锚定区正常主动脉壁成分尽可能多。这里就存在适当的远端锚定区与现有支架规格之间的矛盾。其表现为：1、现有支架设计的长度不可变，导致了支架远端锚定无法选择；2、现有直筒式和小锥度覆膜支架不能适应真腔的变化；3、胸主动脉夹层不同水平截面的真、假腔形态多变，主动脉壁受累范围不同，受累主动脉常常出现走形扭曲、甚至褶皱等[10、11]。

因此，笔者提出应用基于可选择远端锚定区的“TSI”——个性化手术方案治疗StanfordB型主动脉夹层。其原理不是简单地两枚覆膜支架重叠释放，而是应用两枚支架长度不同组合，准确选择适合的远端锚定部位，尽可能跨越或规避受累胸主动脉弯曲或狭窄段；应用现有支架与自主研发的大锥度覆膜支架相结合，尽可能达到远、近端锚定区真腔扩大率相近，从而满足主动脉夹层真腔直径变化的规律（图3a、b）。大锥度锥型覆膜支架为自主研发国产覆膜锥形支架（GRIKIN，有研亿金，中国），长度为mm，锥形跨度有10mm。其材料为镍钛合金，外覆人造血管。采用后释放机构避免了因瞬时阻断主动脉内血液导致的支架发生移位，不能准确放置的弊端。

如何根据远端锚定区选择支架的直径是该技术的一个关键。本中心的经验是依据左锁骨下动脉水平主动脉直径扩大率为10％-15％选择“第一段”覆膜支架，直筒型还是锥形支架主要依据远端锚定区主动脉直径，“第二段”应用30mm-20mm大锥度锥形支架，使得远、近端支架扩大率均保持在10-15％范围内；以此来获得对主动脉远、近端扩大率相对一致的腔内修复效果，避免支架远端对主动脉真腔的过度扩张。支架长度是“TSI”的另一个重点。“两段式”覆膜支架植入技术这一个性化腔内修复术式的另一个特点就是应用第二个覆膜支架做到对夹层总体隔绝长度的灵活控制而不受既定支架长度的限制，力求在最大程度减少覆膜支架附着点对主动脉壁剪切力的同时，不影响其径向扩张力。

本中心56例应用此技术治疗的StanfordB型胸主动脉夹层患者，平均支架总长度.6±20.3mm，平均锥形跨度7.5±1.8mm，平均扩大率10.8％±3.4％。随访时间最短6个月，最长16个月，假腔完全血栓化率可达到16％；支架段假腔血栓率82.1％，总体假腔血栓化率可达到98.2％，略高于国外一年随访70.4％-90％胸主动脉段假腔血栓化率的报道[14、15]，证明“两段式”覆膜支架植入技术这一个性化腔内修复术式对StanfordB型主动脉夹层的治疗、主动脉管壁的重塑是可行的、有效的。

脊髓供血障碍是胸主动脉腔内修复术后神经系统的严重并发症，也是应用TSI术个性化腔内修复StanfordB型胸主动脉夹层的一个严重并发症，文献报道发生率为0％~15％，其中截瘫的发病率为0.8％~3.6％。其与支架长度密切相关[16-19]。另据报道约70％的人群脊髓前动脉为胸腰段脊髓唯一的前根动脉，主要起自胸9至腰1水平[20、21]。“两段式”覆膜支架植入虽然尽量多地封闭了胸主动脉段的夹层破口，但同时也增加了脊髓供血障碍的风险[22、23]。因此本中心采用如下原则积极预防和及时处理：1、尽可能保持左锁骨下动脉血流畅通；如需干预，可应用Hybrid手术或“烟囱”技术重建左锁骨下动脉血流。2、尽可能多保留胸主动脉远端肋间动脉，避免覆膜支架完全覆盖腹腔干水平之上降主动脉。3、避免胸、腹主动脉病变同期腔内修复治疗。4、术中维持动脉收缩压不低于mmHg（1mmHg=0.kPa）来提高脊髓灌注压，围手术期维持动脉压不低于/80mmHg，动脉平均压不低于90mmHg，可有效预防脊髓缺血导致截瘫的风险。5、对发生脊髓缺血损伤的术后患者，应用大剂量糖皮质激素治疗，监测性脑脊液外引流，通过降低脊髓内压增加脊髓灌注。有报道认为单纯使用升高血压的方法就可以恢复神经系统的功能[20]。本组病例出现一例急性脊髓缺血的并发症，术中“两段式”支架总长mm，覆盖了腹腔干动脉，尽管术中血压始终维持在/70mmHg以上，但围手术期病人血压不稳定，出现血压下降（平均压50mmHg左右）。第3天出现双下肢轻瘫（双下肢肌力3级，无二便障碍，腹股沟平面以下针刺觉减退），通过提升血压，引流脑脊液和大量应用糖皮质激素，术后10天双下肢肌力恢复到4+级。

总之，“两段式”覆膜支架植入术以远端锚定区为标准，应用两枚支架组合，兼顾远端锚定区位置及主动脉夹层真腔直径的变化，针对不同StanfordB型主动脉夹层病人特点制定个性化腔内修复治疗方案。其方法可行，临床应用价值高。中、远期临床效果有待大样本、长期的前瞻性研究

图注：

参考文献（略）

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长按







































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