引言

年，Campeau描述了经桡动脉路径（TRA）完成冠脉造影的可行性。年，Keimneij公布了TRA冠脉支架置入术的临床数据。在过去的20余年，TRA在全球的应用逐渐增加。很多研究已经显示，与经股动脉路径（TFA）相比，TRA显著降低出血及路径相关的并发症。虽然TRA有很多优势，但是由于需要较长的学习曲线，采取TRA路径完成冠脉介入治疗受到很大的限制。

尽管TRA是相对安全的，但仍有相关的并发症发生，在这章我们将讨论以下潜在的并发症，通过病例研究的方式讨论处理这些并发症的方法及要点。

主要的并发症为：

1.桡动脉或尺动脉穿孔导致血肿

2.桡动脉痉挛

3.导丝或导管导致的桡动脉、腋动脉及锁骨下动脉夹层

4.桡动脉假性动脉瘤（PA）及穿刺部位的脱色瘢痕

5.桡动脉闭塞

1

桡动脉穿孔和前臂血肿

病史和诊断性检查

75岁女性患者，既往有明确冠心病和糖尿病史，目前主要诊断为急性冠脉综合征。

治疗策略

右侧TRA冠脉造影检查，必要时行冠脉介入治疗。

治疗过程

当桡动脉穿刺成功后，通过标准的技术置入5Fr桡动脉鞘管，常规给予解痉合剂预防桡动脉痉挛。在0.英寸标准导丝指引下送入5FrTiger导管（日本，Terumo），在肱动脉和桡动脉交界处前送导丝及造影导管遇到阻力，反复尝试以使导丝及导管通过有阻力的部位但均未成功。患者出现前臂疼痛症状，局部肿胀明显，考虑前臂血肿形成。快速撤掉导丝，后退造影导管。通过造影导管注射稀释的造影剂显示存在复杂动脉环，有明显造影剂外渗提示血管穿孔（图1a）。

并发症及处理

造影（图1a）显示在复杂的桡动脉环的部位有大的穿孔，从而引起右前臂大的血肿。患者的血流动力学保持稳定。使用0.英寸的BMW（balancedmiddleweight）PTCA（percutaneoustransluminalcoronanyangioplasty）导丝通过动脉环，然后在BMW导丝的指引下缓慢推送5Fr造影导管（图1b）。当造影导管通过动脉环后（血管穿孔部位），血管外渗立即停止。冠脉造影提示左侧前降支（LAD）近段严重狭窄，遂决定对前降支进行PCI治疗。使用0.英寸导丝将5FrTiger造影导管交换为5FrEBU指引导管（美国明尼苏达州明尼阿波利，LauncherMedtronic），于前降支近段顺利置入一枚支架（图1c）。手术结束后，指引导管撤出，再次造影检查显示桡动脉穿孔已经被封闭（图1d）。在患者前臂（出血部位）用敷料局部加压包扎，并建议患者前臂抬高几小时。患者术后3天出院，出院时患者血流动力学稳定，前臂血肿明显好转（图1e）。

图1桡动脉穿孔导致前臂血肿

（a）复杂动脉环穿孔；（b）0.英寸BMWPTCA导丝和5Fr造影导管顺利通过动脉环；（c）LAD病变部位置入支架；（d）穿孔被封闭，无造影剂外渗；（e）处理前臂血肿。

病例分析

导丝和（或）导管引起的肱动脉与桡动脉区域穿孔导致前臂血肿是TRA常见并发症。

并发症发生的原因

1.这名患者有复杂的桡动脉环，是一种解剖变异，但我们未意识到桡动脉环的出现。

2.在遇到明显阻力情况下，仍持续反复操作0.英寸导丝及5FrTiger造影导管试图通过动脉环。

如何避免此种并发症

1.术者应该认识到动脉环的存在，在推送导丝和造影导管前，应该通过鞘管完成桡动脉造影检查。

2.当0.英寸导丝最初遇到阻力后，术者不应反复尝试应用此导丝通过动脉环。应该撤掉导丝，回撤造影导管至近段，注射稀释的造影剂以明确动脉解剖，再用0.英寸的导丝通过动脉环。

并发症明确后采取的措施

导丝遇到阻力后撤掉导丝是十分重要的，同时当注射稀释的造影剂明确动脉解剖及并发症时，应同时回撤造影导管。一旦并发症明确，术者应采取如下的治疗措施：

1.如果术者是TRA的初学者，应选择放弃这次手术，逆转肝素的影响，对出血部位加压包扎。这样能够封闭穿孔血管，阻止血肿扩大。PCI术可推迟并通过另一侧桡动脉或股动脉途径完成。

2.如果是经验丰富的术者，可继续操作完成PCI手术。造影导管或指引导管通过穿孔的部位，可以作为血管内的止血设备，有助于封闭穿孔血管。依据我们的经验，这种技术可预期并且可重复性操作。

经验教训

1.通过桡动脉鞘管进行桡动脉造影可以发现预想不到的解剖变异，可帮助我们避免血管夹层或穿孔。

2.如果术者在前送导丝通过桡肱动脉时遇到阻力，应避免反复尝试。应进行动脉造影检查以发现产生阻力的原因。

3.应该选用0.英寸软头的PTCA导丝通过动脉环。0.英寸导丝能够很好地传送诊断导管，甚至是指引导管。

4.如果术者在推送导管经过动脉环或穿孔部位时遇到阻力，减小导管的直径是有效的方法。

5.出现桡动脉穿孔时，导管本身可作为血管内止血设备，有助于封闭穿孔部位。

2

桡动脉痉挛

病史和诊断性检查

38岁男性患者，既往无明确心血管危险因素，主要表现在心绞痛症状，负荷试验检查提示下壁可逆性心肌缺血。

治疗策略

右侧TRA冠脉造影检查。

治疗过程

当桡动脉（RA）穿刺成功后，通过标准技术置入5Fr桡动脉鞘管。常规给予解痉合剂预防桡动脉痉挛，在0.英寸导丝指引下送入5FTiger导管，在肱动脉和桡动脉交界处，前送导丝及造影导管遇到阻力，患者出现前臂疼痛症状。依据常规做法撤出造影导管。通过注射稀释的造影剂明确动脉解剖情况。造影显示桡动脉闭塞性局部痉挛（图2a）。

并发症及处理

导丝或导管诱发桡动脉局部或弥漫性痉挛是TRA操作常见并发症。此病例中，当桡动脉痉挛导致管腔阻塞时，采取通过导管在桡动脉内注射地尔硫?（5mg）和硝酸甘油（μg）的方法。重复造影显示痉挛解除（图2b）。然而，在右前斜（RAO）及左前斜（LAO）造影显示在肱动脉部位（痉挛部位远端）存在复杂动脉环（图2c，d）。通过病例1的方法顺利通过动脉环（图2e）并完成冠脉造影。

图2（a）一段桡动脉严重局部痉挛；（b）当反复给予解痉合剂后桡动脉痉挛消失；（c）RAO显示肱动脉复杂动脉环；（d）LAO显示肱动脉复杂动脉环；（e）使用标准技术通过动脉环。

病例分析

TRA操作中桡动脉痉挛是十分常见的，预测桡动脉痉挛的因素包括：血管迂曲（特别是动脉环），血管管腔细，高位桡动脉（发自肱动脉或腋动脉近段，这种解剖变异者桡动脉的管腔均细小），存在动脉粥样硬化，使用大口径的导管（6Fr）等。

并发症发生的原因

1.患者有复杂的肱动脉环，术者缺乏充分的认识。

2.在遇到明显阻力情况下，持续反复操作0.英寸导丝及5Fr造影导管试图通过动脉环。

如何避免此种并发症

1.术者应该认识到动脉环的存在，在推送导丝和造影导管前，应该通过鞘管完成桡动脉造影检查。

2.当0.英寸导丝最初遇到阻力后，术者不应反复尝试应用此导丝通过动脉环。应该撤掉导丝，回撤造影导管至近段，注射稀释的造影剂明确动脉解剖，使用0.英寸的导丝通过动脉环。

并发症明确后采取的措施

当明确桡动脉痉挛后，术者应该给予解痉合剂治疗。有些时候，虽然多次给予解痉合剂治疗桡动脉痉挛但仍无法解除。当桡动脉痉挛解除后，应在0.英寸软头PTCA导丝或0.英寸超滑导丝（日本，Guidewire，Terumo）配合下，使用5Fr造影导管在透视下缓慢通过动脉环。在通过异常的动脉段时，导管不应该被直接推送，而应该旋转前进。

经验教训

1.治疗过程中早期确定动脉痉挛是十分重要的。

2.通过应用小剂量的造影剂行桡动脉造影检查以明确桡动脉解剖情况。

3.绝大多数患者使用解痉合剂能够缓解动脉痉挛。

4.应给予适当镇静药以缓解焦虑和（或）疼痛。

5.应使用0.英寸超滑导丝或0.英寸软头PTCA导丝代替标准0.英寸或0.英寸导丝通过扭曲和痉挛病变处。

6.减小诊断导管的口径。

7.桡动脉痉挛多在桡动脉多次穿刺后出现。首次穿刺要十分小心，避免发生痉挛。有时在反复进行桡动脉穿刺时，RA的搏动会消失。在这种情况下，应采取以下步骤：局部皮下注射硝酸甘油，并等待几分钟，RA搏动往往会再次出现。如果痉挛仍然存在，有经验的操作人员可尝试在较高的RA部位进行穿刺。

3

指引导管导致的锁骨下动脉夹层

病史和诊断性检查

65岁男性患者，既往有糖尿病、高血压和冠心病史，在给予充分药物治疗的基础上仍有心绞痛出现。在外院经股动脉途径完成冠脉造影检查，显示前降支近段重度狭窄。

治疗策略

通过右侧TRA对前降支近段行PCI术。

治疗过程

当右桡动脉穿刺成功后，通过标准技术置入6Fr桡动脉鞘管，在0.英寸导丝指引下送入6FrEBU指引导管（美国明尼苏达州明尼阿波利斯，Launcher，Medtronics）。在腋部锁骨下动脉区域，前送导丝及指引导管（GC）的过程中遇到阻力。撤出导丝，回退GC至肱动脉中段，完成肱动脉造影。造影显示在腋部锁骨下动脉段出现大的夹层（图3a）。患者出现腋窝部疼痛，但血流动力学保持稳定，能够扪及桡动脉搏动。

并发症及处理

患者出现由GC导致的腋部锁骨下动脉段夹层。当明确诊断后，选用0.英寸BMW导丝进入动脉真腔并送至升主动脉。在前送导丝过程中，导丝头端活动自如，造影剂快速清空，确定腔内位置（图3b）。轻柔推送GC至升主动脉（图3c）。使用标准技术对前降支成功进行PCI术（图3d）。手术结束后，回撤GC，注射稀释的造影剂再次查看原动脉夹层的部位，结果显示夹层愈合，血流正常（图3e）。患者术后平稳，次日出院。

图3（a）在腋部锁骨下动脉部位出现大的夹层并出现明显造影剂滞留；（b）0.英寸BMWPTCA导丝找到真腔；（c）GC在升主动脉；（d）LAD支架置入；（e）夹层愈合，血流正常。

病例分析

TRA操作中GC导致的动脉夹层并不常见但却是很严重的并发症，应该迅速诊断、积极治疗以免上臂或上肢缺血。

并发症发生的原因

1.使用标准0.英寸导丝强行通过存在病变及扭曲的腋动脉时可能导致导丝进入内膜下，GC头端可能进一步加重血管损伤。

2.GC头端是造成存在病变及扭曲的腋动脉损伤和夹层的主要原因。

经验教训

1.在TRA操作过程中，当遇到阻力时，术者应该停止前送导丝及导管通过上肢动脉。

2.动脉造影能够帮助明确诊断。

3.使用0.英寸软头导丝有利于从出现夹层的动脉段重新进入真腔。

4.即使上肢动脉系统出现大的夹层，在手术结束时也能够自行愈合。

4

桡动脉闭塞

病史和诊断性检查

82岁女性患者，糖尿病、高血压及肾功能不全病史（GFR45mL/min），因不稳定型心绞痛入院。

治疗策略

右侧TRA冠脉造影检查。

治疗过程

当桡动脉穿刺成功后，通过标准技术置入5Fr桡动脉鞘管（日本，Terumo），常规给予解痉合剂预防桡动脉痉挛，给予普通肝素U，使用5FrJL3.5及JR4.0造影导管完成冠脉造影检查，结果显示LAD中段90%狭窄。因为存在肾功能不全，拟在72小时后行PCI术。当拔除鞘管后，压迫穿刺部位2小时后成功止血。72小时后患者再次返回导管室行冠脉介入治疗时发现，右桡动脉搏动明显降低。Barbeau试验提示桡动脉闭塞，经多普勒超声检查已进一步证实。

并发症及处理

当桡动脉闭塞（RAO）时，如果其他路径不能使用的话可考虑重新开通。在这例患者，我们使用反向穿刺技术重新进入闭塞的桡动脉远端（图4a）。当使用18号针穿刺进入桡动脉后，使用0.英寸导丝进入管腔，并前送通过闭塞的血栓（图4b）。导丝没有阻力顺利通过闭塞部位，5Fr鞘管置入桡动脉（图4c）。当除去扩张器以后，使用10mL注射器带着负压，将鞘管逐渐回撤至仅保留头端1~2cm在动脉内。通过负压吸引血流重新建立，充分回吸血液直到搏动重新建立（图4d）。有些患者通过回吸血流及回撤鞘管不能使血流重新建立，可使用0.英寸导丝沿鞘管重新置入，在负压状况下，鞘管逐渐退出。完成这种操作需要十分谨慎，不要前送鞘管至桡动脉近段接近肱动脉分叉部位。在确定血流搏动恢复前不要向前注射。临床采取上述方法开通闭塞的桡动脉的成功率达到80%。

图4（a）桡动脉闭塞；（b）0.英寸导丝成功穿过闭塞部位；（c）5Fr穿刺鞘管置入；（d）阻塞被开通，建立通畅血流。

病例分析

桡动脉闭塞是由于鞘管置入损伤内膜导致桡动脉血栓形成，以及置入鞘管和拔除鞘管后止血压迫导致血流缓慢所致。增加RAO的技术因素包括鞘管与动脉比值大、抗凝不充分、压迫止血时间延长。RAO通常表现为桡动脉穿刺部位无症状的桡动脉搏动消失。偶尔可引起前臂疼痛，主要由于血栓导致的炎性反应造成。掌浅弓及掌深弓的出现提供了丰富的侧支循环及在骨间膜水平的微血管的侧支循环，从而降低了手掌缺血的风险。然而，在尺动脉已经闭塞的情况下，当桡动脉发生闭塞时手掌缺血将会发生。

经验教训

1.RAO的发生率由于肝素化而显著降低。

2.在采取止血压迫期间保持桡动脉通畅是降低RAO发生率的有效因素。维持血流是预防血栓闭塞的最好方法。

3.对于RAO通常不需要侵入性治疗。就像前面描述的一样，绝大多数RAO是没有症状的。在有前臂疼痛的患者，可采取局部保暖、加压及给予止痛药治疗。再次开通的风险总体上超过带来的益处，因此在缺少肢体缺血表现时开通闭塞的桡动脉是禁忌证。

5

桡动脉穿刺部位相关并发症

1-桡动脉假性动脉瘤

病史和诊断性检查

79岁女性患者，既往有糖尿病和多个心血管危险因素，因不稳定型心绞痛入院，造影证实为多血管冠状动脉病。

治疗策略

通过右侧TRA行PCI术。

治疗过程

通过右侧TRA，患者成功地在多个血管行支架置入术。术后无并发症，次日出院。术后15天，由于在桡动脉穿刺部位无痛性肿胀而再次来院，触诊检查无压痛（图5a）。临床检查考虑为假性动脉瘤，通过多普勒超声检查确诊。

图5（a）桡动脉穿刺部位假性动脉瘤

并发症及处理

桡动脉假性动脉瘤是TRA少见的并发症。这名患者采取超声指导下压迫成功导致假性动脉瘤闭合。体检与3个月及6个月超声检查随诊提示桡动脉搏动正常。在某些患者，超声指导的压迫无效，需要考虑外科手术治疗。通常情况下，桡动脉假性动脉瘤可在门诊局麻下小切口修复。根据我们的经验，6名假性动脉瘤患者中有2名患者需要外科干预。

2-桡动脉穿刺部位色素脱失型瘢痕

病史和诊断性检查

52岁女性患者，既往有多个心血管危险因素，负荷心电图试验显示下壁缺血性改变，已知右冠状动脉存在严重狭窄。

治疗策略

通过右侧TRA对右冠状动脉行PCI术。

治疗过程

通过右侧TRA，患者成功地在RCA行支架置入术。术后立即去除桡动脉穿刺鞘管，用压迫器（TRBand，日本，Terumo）局部压迫止血，压迫器及时去除。术后无并发症，次日出院。

并发症及处理

术后1个月随访时，在桡动脉穿刺部位出现色素脱失型瘢痕（图5b）。

图5（b）桡动脉穿刺部位色素脱失型瘢痕

病例分析

在临床操作中，经桡动脉行PCI术后常规立即去除桡动脉鞘管，并使用TR压迫器。这种压迫器有一充气的袖口，可以注射13～17mL气体，从而在穿刺部位产生阻塞的压力。通常在3～4小时后去除压迫器，局部包扎。

如果压力超过规定的要求，可能导致在穿刺部位压迫性坏死，出现色素脱失型瘢痕。使用能够保证血流通畅的止血设备是避免这种并发症的最好办法。

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