本文转载自严道医声网

　　经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraortic-valvereplacement,TAVR）是当前医疗领域发展最迅速的技术之一，受到了越来越多的 　　在葛均波院士带领下，我们结构团队经过反复探索，在TAVR方面取得非常不错的临床结果。近期，我们将前例TAVR的结果进行了总结，即将发表在相关杂志上，我这里介绍下其主要结果。例患者，平均年龄78.1岁，平均STS评分9.9±6.0。12例经颈动脉，87例经股动脉途径，1例经升主动脉，均使用自膨胀瓣膜（包括CoreValve8例，VitaFlow37例，Venus-A55例）。二叶式主动脉瓣43例，三叶式主动脉瓣57例。手术成功率97%，瓣中瓣1%。术后患者平均跨主动脉瓣压差显著下降(11.7±6.1mmHgvs51.3±19.7mmHg，P0.），平均瓣口面积显著增加（1.7±0.5cm2vs.0.6±0.2cm2，P0.）。术后即刻中度瓣周漏1例，轻中度瓣周漏6例，轻度瓣周漏48例，轻微瓣周漏33例，无重度瓣周漏。30天随访时，死亡率为2%（1例术中死亡、1例围手术期死亡），永久心脏起搏器植入率为9%，脑卒中1%。

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由于TAVR存在明显学习曲线，早期开展TAVR的中心往往由于经验不足，结果没那么理想。作为国内最早开展TAVR的中心，并先后使用数种瓣膜，面对与西方不一样特点的中国人群，取得这样临床结果实属不易。您能再详细谈一下，您中心结果和国外研究对比，有何差异？

周达新教授：

　　首先，我们30天死亡率（2%）及脑卒中发生率（1%）较低，低于国际上著名的同类型大型临床研究。例如，在美国CoreValve极高危队列研究中（STS评分10.3%±5.5%），30天死亡率8.4%，中风4.0%。美国CoreValve高危人群随机对照研究中（STS评分7.3±3.0），30天死亡率3.3%，中风4.9%。我们结果与更低危、最新的SURTAVI研究结果相近，该研究STS4.4±1.5分，30天死亡率2.0%，中风3.4%。其次，我们中心永久起搏器植入率明显低于国内外自膨胀瓣膜研究的结果。我们30天永久性起搏器植入率仅为9.0%（后40个病例中只有1个患者植入起博器）。低于CoreValve极高危队列研究（21.6%）、CoreValve高危人群随机对照研究（19.8%）、SURTAVI研究（25.9%）、NOTION研究（34.1%）、国内VenusA上市前研究（18.8%）、VitaFlow上市前研究（16.4%）。需要说明的是，我们患者平均年龄78.1岁，平均STS评分9.9±6.0，说明患者大部分还是一些高危患者。本中心结果代表真实世界的结果，我们并没有刻意避免入选一些高危患者，对于一些病情非常危重患者也是积极纳入，对于一些解剖有挑战性病例（包括横位心、严重钙化、无钙化或轻度钙化、冠脉开口偏低、血管条件差者）也勇于尝试。

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贵中心TAVR术后起搏器植入率这么低，请问是什么原因？

周达新教授：

　　我们目前也对这一个现象进行深入分析，并正在撰写相关文章。我们认为，最主要的原因可能是以我们采用的“小球囊策略”有关。在我们中心，前扩张几乎都是用18mm球囊，偶尔用到20mm，极少数用22mm球囊。后扩张球囊也都选择很小，绝大多数20-22mm。采用小号球囊前扩张，有几个好处：一是，瓣膜释放后会被自身瓣膜箍住，瓣膜支架对流出道压迫较小，故起搏器植入发生率可能较低；二是，自身瓣膜扩张不充分，交界或者脊没被撕开，选择较小号的瓣膜也可以达到很好的固定，这也可以减少起搏器植入；第三，释放时候，由于瓣口较小，瓣膜支架膨胀较会快到达侧壁侧（一般瓣膜支架先依靠在室间隔侧，释放时在向侧壁侧慢慢弹开），使得支架释放时很快被自体瓣膜卡住，瓣膜释放会相对稳定，我们瓣中瓣（植入2个以上瓣膜）发生概率只有1%印证了这样观点。另外一个可能原因是我们大多数病例植入位置较高（深度6mm）。但是，我们也有10几个病例植入深度大于6mm，并没有发生严重传导阻滞而需要植入起搏器，我们推测和选用较小球囊有关。

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请问您的“小球囊策略”是怎么想出来的？

周达新教授：

　　起初，外国专家来国内帮忙开展TAVR的时候，喜欢用较大球囊如24、26mm进行前扩张或后扩张，出了些并发症，如冠脉堵塞、主动脉瓣环破裂。我们此进行反思后，并查阅一些文献，逐渐形成现在的“小球囊策略”。有文献显示，一半左右传导阻滞发生在主动脉瓣球囊扩张时（EurHeartJ.;;32(16):-74）。我们因此推测如果采用小号球囊扩张，可能减少起搏器植入率，这也被我们目前临的床结果所印证。除了可能降低起搏器植入率外，“小球囊策略”还有其他好处，可以减少冠脉堵塞和主动脉瓣环破裂风险，这已经被研究及临床实践证明。

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听您说，我明白了“小球囊策略”有很多益处，它有弊端吗？

周达新教授：

　　任何手术策略都可能有它的两面性，“小球囊策略”当然也有它的一些不足之处。首先是，由于前扩张较小，支架植入后可能膨胀不全，需要后扩张可能性更高。其次是后扩张较小，支架植入后膨胀不全，可能导致跨瓣压差增大，瓣口面积偏小，瓣膜长期耐受性受影响。但是，在我们的临床实践中，我们还没出现过患者压差过大（平均压差≥20mmHg）的现象。为了避免这一现象，应该避免选择过大瓣膜来配合“小球囊策略”。总之，我个人觉得“小球囊策略”可以提高TAVR的安全性，降低并发症尤其是起搏器植入发生率，但是可能会牺牲一点点瓣口面积；权衡利弊，“小球囊策略”不失为一种值得广泛推广的手术策略。

专家简介

周达新

复旦大学附属医院心内科副主任，主任医师，博士生导师。中华医学会心血管学分会结构组副组长，中国医师学会心血管医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员。擅长先心病及瓣膜病的介入治疗及肺动脉高压诊治。和葛均波院士一起率先开展了国内首例经导管主动脉瓣、国内首例经导管二尖瓣修复术（MitraCLip）、国内首例经皮肺动脉植入术、国内首例瓣周漏经导管封堵。作为第一作者撰写了《经导管主动脉瓣置换中国专家共识》、《经皮肺动脉瓣植入中国专家建议》、《经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议》。以第一作者获的上海科技进步三等奖一项。发表中英文论文余篇。

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