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约半数接受经导管主动脉瓣置换（TAVR）的患者存在不同程度的冠状动脉疾病。

TAVR术后出现的急性冠脉综合征（ACS）事件具有一定特征，包括ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）所占比例仅为1%-8%，显著低于整体ACS群体，但这部分STEMI的患者死亡和主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生风险显著增加。高龄、多合并症可能是一方面原因。

TAVR术后STEMI可能具有独特的病理机制（如冠脉血流受阻、瓣叶血栓形成、冠脉栓塞、晚期瓣膜移位等），另外，主动脉瓣膜与冠脉开口关系密切，可能会导致急诊PCI延迟，对预后产生不利影响。

近期，JACC发表的一项多中心临床研究，探讨TAVR术后STEMI患者的人群特征、治疗策略选择与临床结局转归。

研究设计

这项多中心临床研究纳入了38家中心42,例接受TAVR手术的患者，其中例在TAVR术后出现STEMI，其中进行直接PCI的患者(n=)构成了研究组，对照组为同一中心同期行直接PCI治疗但无TAVR史的STEMI患者（n=）。有TAVR术后STEMI史的纳入患者的平均年龄为80.3±7.7岁，一半为男性。其中82例(69.5%)有冠心病史，42.4%患者术前存在多支病变。在主动脉瓣类型方面，自膨式、球囊扩张式和机械扩张式瓣膜分别有54.2%、44.9%和0.8%的患者植入。TAVR术后卒中、主要血管并发症和大出血事件的发生率分别为5.1%、9.3%和4.2%。术后抗栓方案方面，60.1%的患者在出院时接受双联抗血小板治疗，21.2%的患者使用口服抗凝药物（OAC），17.0%的患者接受单一抗血小板治疗，1.7%的患者未使用任何抗栓药物。

研究结果

1.TAVR术后STEMI患者的临床特征TAVR术后出现STEMI的中位时间为天，术后1个月发生的STEMI占34.7%。出现前壁、下壁和侧壁心梗的患者分别占35.6%、32.2%和5.9%。例患者(86.4%)接受了直接PCI治疗，1例患者采用溶栓治疗，15例患者(12.7%)接受了药物治疗。院内死亡率、卒中和急性肾损伤的发生率分别为25.4%、6.8%、12.7%（直接PCI治疗的患者亚组中分别为20.6%、5.9%和13.7%）。出院时的抗栓方案如下：62.5%的患者使用双抗，31.8%的患者使用OAC联合抗血小板治疗。2.接受直接PCI治疗的STEMI患者的介入手术特征相比无TAVR史的对照组患者，TAVR后STEMI患者年龄更大（80.7±7.6岁），并发症更多。手术特征方面：既往接受过TAVR手术的患者经股动脉入路行冠脉造影的比例更高（47.1%vs.9.6%；p0.）,D-to-B时间更长(40minvs.30min)，术中的造影剂用量、透视和手术时间均显著增高。特别是在使用自膨式瓣膜的患者中透视时长显著延长。相比无TAVR病史患者，非动脉粥样硬化性形成机制导致的STEMI在接受过TAVR的患者中所占比例更高（17.6%vs.4.3%;p0.），且PCI手术成功率更低（16.5%vs.3.9%；p0.）。3.TAVR术后STEMI患者的远期临床结局纳入研究的TAVR术后STEMI患者在平均7个月的随访期内共出现了50例死亡(42.4%)。总体的死亡、卒中、心梗和MACE事件的发生率分别为34.1/人年、6.0/人年、4.9/人年和46.9/人年（接受直接PCI治疗的TAVR术后STEMI亚组中，对应发生率分别为28.1/人年、4.8/人年、4.4/人年和38.5/人年）。Cox风险模型显示，eGFR60mL/min/1.73m2(HR=3.02)、Killip分级≥2(HR=2.74)、PCI手术失败(HR=3.23)可以显著预测远期预后较差。相比对照组患者，TAVR术后STEMI患者的院内转归和院外远期结局均较差，死亡、卒中和MACE事件的发生率均显著升高。

研究总结

TAVR术后STEMI患者具有如下特征：1）TAVR后约三分之一的STEMI事件发生在术后近期，其中15%的STEMI是由于非动脉粥样硬化性血栓形成机制；2）约85%的患者接受直接PCI治疗；3）在直接PCI手术患者中，既往TAVR史与D-to-B时间延长、PCI手术失败率升高显著相关，可能是由于这类患者采用的特殊冠脉入路。4）TAVR术后STEMI患者的院内转归和远期结局较差（院内、1年死亡率分别高达25%和33%），PCI手术失败使得风险进一步升高。

临床启示

1.临床特征

TAVR术后STEMI患者临床特征较明显：不同于既往TAVR研究中纳入的患者，这类患者TAVR术前CAD事件、既往PCI手术的报告率更高。

此外，相比于常规STEMI研究纳入患者，这类患者平均年龄更大，高血压、糖尿病、既往MI、CABG发生率更高，合并症负担更重，入院时状况更不稳定。考虑到传导障碍仍然是TAVR术后最常见的并发症，相应的心电图改变可能会干扰STEMI的诊断，从而导致治疗延误。

目前对于接受直接PCI的STEMI患者，更推荐使用普拉格雷和替格瑞洛而非氯吡格雷。

相比之下，TAVR术后的患者接受抗凝治疗比例高（20%）出血风险增加、且存在＞75岁这一普拉格雷禁忌证的患者较多，仍有相当比例的TAVR术后STEMI患者接受了氯吡格雷治疗。

2.治疗策略

相比常规STEMI患者，TAVR术后STEMI患者未接受冠状动脉造影（13%）和PCI术（27%）的患者比例明显较高，这主要是由于患者年龄较大、合并症风险较高，使得医生对于有创治疗策略较为谨慎。与对照组相比，这类患者的PCI失败率更高，50%患者PCI手术失败原因与植入瓣膜直接相关。这是由于人工瓣膜和冠状动脉口之间的相互作用，增加了导致冠脉入路难度。股动脉入路被认为是这类患者的PCI更优入路。本研究结果显示：股动脉入路有效降低了TAVR后STEMI患者的D-to-B时间，提高了PCI成功率。研究还发现：TAVR术后传导障碍的发生率相对较高，使得术者会更谨慎考虑器械植入深度。但降低TAVR器械植入深度会增加术后冠脉事件风险。因此，尤其是对预期寿命较长的低风险TAVR患者，考虑最佳植入深度需要平衡好TAVR术后传导阻滞和冠脉事件的风险。3.临床结局方面TAVR后出现STEMI的患者不良事件发生率、住院率和远期死亡率均显著升高。可能是由于：（1）D-to-B时间延长以及PCI手术成功率下降。（2）相比常规STEMI患者，接受TAVR患者更多是合并症负担较高的老年患者，临床状况更不稳定。（3）非动脉粥样硬化性血栓形成机制（冠状动脉栓塞，晚期假体移位）使得血运重建手术更复杂，并增加死亡风险。

来源：

ST-SegmentElevationMyocardialInfarctionFollowingTranscatheterAorticValveReplacement.　JAmCollCardiol.May4;77(17):-.doi:10./j.jacc..03..

作者：李玉昆首都医科医院

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