“千县万医”专栏
平顶山站
病例报告者：医院王艳红
病例简介患者，男性，51岁。因“间断胸闷、憋气20天，再发1天”入院。
20天前夜间休息时出现胸闷、憋气，伴心前区压迫感，不能平躺，需坐起后才能好转，当时无胸痛、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，未在意。白天完全正常，第二天晚上再次出现上述情况，至外院就诊，行心电图示急性心肌梗死，住院给予对症治疗后症状缓解。
后行冠状动脉造影显示：前降支中段弥漫性狭窄80%~95%，第一对角支开口狭窄90%,，第二对角支开口狭窄90%，前向血流TIMI3级。回旋支中段80%~90%狭窄，远段弥漫性狭窄40%~50%，前向血流TIMI3级。右冠状动脉粗大，没有狭窄。当时未介入治疗，症状缓解后出院。
出院后坚持服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀”等药维持治疗，症状偶有发作。1天前症状再发，为行冠状动脉介入治疗收入院。
既往史：10年前患“脑梗死”，遗留言语不流利，无肢体功能障碍。“高血压病”6年，平时服用“咪达普利、氨氯地平”降压治疗。“糖尿病”2年，应用胰岛素治疗，血糖控制可。无药物过敏史。吸烟20年，每天20支，已戒烟2年，不饮酒。
入院查体，体温36.5℃，呼吸20次/分，血压/92mmHg。神志清，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结没有触及肿大。肺部听诊无干湿啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。
心电图示窦性心律，前间壁心肌梗死，心肌缺血。心脏超声示阶段性室壁运动异常，左心、右房增大，主动脉、二尖瓣、三尖瓣反流，左室射血分数（LVEF）34%。
肌红蛋白33.18ng/ml，肌钙蛋白0.ng/ml，脑钠肽（BNP）.0pg/ml，空腹血糖12.41mmol/L，余辅助检查未见明显异常。
诊断冠心病、亚急性心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、心功能Ⅱ级；高血压病；2型糖尿病。
诊疗经过入院后予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，咪达普利降压改善心室重构，氨氯地平降压，美托洛尔减低心肌养好，螺内酯利尿减轻心脏负荷。
入院第二天行冠状动脉造影示前降支近中段见长段狭窄，最重90%，回旋支中段见长段狭窄，最重约90%，于前降支置入2枚药物支架，回旋支置入1枚支架。
介入术后给予半量“替罗非班”应用持续泵入36小时（5ml/h），术前口服药继续服用，未给予低分子肝素。
术后4小时患者出现发热，体温38.4℃，予对症处理后下降。术后40小时发现患者双上肢、后背部有散在紫癜。两次复查血常规，提示血小板进行性下降，由7×/L降至1×/L。
发现血小板减少后立即停用阿司匹林、氯吡格雷，并予地塞米松、重组人白介素-2、血小板等对症治疗，输注2个单位血小板后于术后第三天复查血小板升至69×/L，故不再输注血小板，再次予重组人白介素-2治疗后复查血小板升至99×/L，同时发现白细胞升高达到28.67×/L，考虑与药物应用有关，未特殊处理。
介入术后第四天复查血常规示白细胞16.6×/L，血小板升至×/L，介入术后第六天复查血常规示白细胞正常范围，血小板×/L完全正常，复查肝肾功能、电解质完全正常，予出院。
专家点评中医院叶绍东、唐熠达教授指出，多种抗血小板药物都可以引起血小板计数减低。氯吡格雷引起的血小板减少发生率极低，多在用药后2周内发病，常表现为血栓性血小板性紫癜。
肝素诱导的血小板减少主要表现为血小板减少、血小板激活、血栓形成，血小板很少低于20×/L。
替罗非班为高效可逆性非肽类血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，在首次应用替罗非班可发生突然血小板减少，通常在24小时内，发生率在1.1%~1.9%，其中重度减少的发生率约为0.2%~0.5%，目前较一致的认为与自身免疫反应有关。
临床上在遇到此类情况应及时停药，并作做进行动态观察。早期采取预防措施避免可能出现的出血风险。必要时应用激素及免疫球蛋白等治疗，避免出现不良后果。
临床生涯同进步
敬请过量使用苯酚的危害有哪些如何识别白癜风症状
转载请注明:http://www.tojkg.com//mjccwh/880894.html
