张省秦金保李维敏
殷敏毅叶开创陆信武
通信作者：陆信武
本文来源?中华消化外科杂志年11月第16卷第11期-页作者单位上海交通大学医医院血管外科
摘要目的探讨半导体激光原位开窗术在胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部疾病中的应用价值。方法采用回顾性横断面研究方法。收集年1月至年6月上海交通大学医医院收治的例采用半导体激光原位开窗术行胸主动脉腔内修复术的主动脉弓部疾病患者的临床资料。根据病变累及主动脉弓上分支行相应半导体激光原位开窗术。观察指标：(1)手术及术中情况。(2)随访情况。采用门诊、住院和电话方式进行随访，分别于术后3、6、12个月行CT血管成像检查，评估开窗支架通畅性及有无内漏形成。随访时间截至年5月。正态分布的计量资料以x±s表示。结果(1)手术及术中情况：例患者中，例成功采用半导体激光原位开窗术完成胸主动脉腔内修复术，术中DSA示主动脉夹层原发破口完全封闭，主动脉弓上分支支架均通畅，无开窗相关内漏发生，手术成功率为96.36%(/)；2例因术中发生心包填塞死亡；2例因主动脉弓部结构复杂导致无名动脉开窗失败后行烟囱支架置入。例患者中，70例行左锁骨下动脉单开窗术，30例行主动脉弓上3个分支开窗术，6例行左锁骨下动脉和左颈总动脉双开窗术。例患者手术时间为(±9)min，造影剂量为(±5)mL。例患者中，4例发生术后并发症，其中1例因严重肺部感染死亡，3例发生脑梗死，经抗凝及营养脑神经等对症处理后好转；其余患者未发生短暂性脑缺血、脑卒中、脑梗死、心肌梗死或其他神经系统并发症。例患者术后住院时间为(15±7)d。(2)随访情况：例出院患者中，99例获得术后随访，随访时间为2~17个月，中位随访时间为10个月。随访期间，患者开窗支架均通畅，4例发生内漏，密切随访观察。结论采用半导体激光原位开窗术行胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部疾病安全可行，近期疗效较好。
关键词主动脉夹层；主动脉瘤；主动脉弓；主动脉腔内修复术；原位开窗，半导体激光
主动脉夹层和主动脉瘤是病死率极高的凶险疾病[1-3]。胸主动脉腔内修复术因创伤小、手术时间短、出血少等优点逐渐成为目前治疗主动脉疾病的主要方式[4-5]。腔内支架技术的不断革新使胸主动脉腔内修复术适应证持续扩大[6]。主动脉弓部疾病包括累及弓上3个分支的主动脉夹层与主动脉瘤。长期以来，主动脉弓部因结构复杂、变异繁多、手术难度极高，加之脑梗死、死亡等严重并发症，使主动脉弓部疾病一度成为血管外科医师谈之色变的“禁区”[7]。自年McWilliams等[8]首次报道主动脉原位开窗术后，该技术以其快速、可重复、微创、并发症少的优势迅速成为主动脉弓上分支重建的优选之举[9]。本研究回顾性分析年1月至年6月我科收治的例采用半导体激光原位开窗术行胸主动脉腔内修复术的主动脉弓部疾病患者的临床资料，旨在探讨半导体激光原位开窗术在胸主动脉腔内修复术中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集例采用半导体激光原位开窗术行胸主动脉腔内修复术的主动脉弓部疾病患者的临床资料，男74例，女36例；年龄32~86岁，平均年龄61岁。例患者中，30例为StanfordA型主动脉夹层，56例为StanfordB型主动脉夹层，14例为主动脉透壁性溃疡伴附壁血栓形成，10例为弓上主动脉瘤。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为??T91。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)经主动脉CT血管成像检查确诊为主动脉夹层或主动脉瘤。(2)病变累及主动脉弓上分支动脉(头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。(3)StanfordB型主动脉夹层或主动脉瘤近端无足够锚定区。(4)临床资料完整。
排除标准：(1)主动脉3个分支均开口于假腔内。(2)主动脉夹层破口累及冠状动脉。(3)升主动脉近端锚定区15cm。(4)StanfordB型主动脉夹层近端有足够锚定区。(5)肝、肾功能不全及不适合行全身麻醉手术。(6)临床资料缺失。
1.3治疗方法
1.3.1病变累及主动脉弓上3个分支：全身麻醉后，穿刺一侧股动脉，置入猪尾导管至升主动脉行DSA。无菌条件下切开、显露头臂干动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，行颅内动脉转流术。根据术前主动脉CT血管成像检查测量结果，于降主动脉段置入TAG支架，于升主动脉段置入c?TAG支架，两支架间重叠长度≥3.0cm。胸主动脉支架释放后，采用4.0mm×40.0mm球囊导管与波长为nm半导体光纤轻柔抵住胸主动脉支架，采用18W能量激光维持3s，行激光原位开窗术。球囊导管内造影检查确认开窗成功后，换用0.mm硬导丝，行球囊扩张原位开窗术。采用8.0mm球囊导管再次扩张后，置入覆膜支架(直径为8.0~13.5mm)。左颈总动脉开窗成功后，采用同样方法行头臂干动脉和左锁骨下动脉原位开窗术。
1.3.2病变仅累及左锁骨下动脉(图1A、1B)：一般在局部麻醉下行左锁骨下动脉原位开窗术。穿刺一侧股动脉和左肱动脉，置入猪尾导管至升主动脉行DSA。经左肱动脉置入55.0cm的6Fr猪尾导管长鞘至左锁骨下动脉与主动脉弓交叉点。于降主动脉段置入TAG支架，支架覆盖左锁骨下动脉后，行左锁骨下动脉半导体激光原位开窗术。开窗成功后，确认导管位于真腔内(图1C)，行左锁骨下动脉球囊扩张及支架置入术。
行DSA确认主动脉支架和主动脉弓上分支原位开窗通畅、无内漏形成(图1D)。关闭切口。术后密切监测患者有无短暂性脑缺血、脑卒中、脑梗死、心肌梗死或其他神经系统并发症。术后口服阿司匹林和氯吡格雷6个月。
1.4观察指标
(1)手术及术中情况：手术成功率、手术方式、手术时间、造影剂量、术后并发症情况、术后住院时间。(2)随访情况：患者术后开窗支架通畅情况和内漏发生情况。
1.5随访
采用门诊、住院和电话方式进行随访，分别于术后3、6、12个月行CT血管成像检查，评估开窗支架通畅性及有无内漏形成。随访时间截至年5月。
1.6统计学分析
应用SPSS16.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。
2结果
2.1手术及术中情况
例患者中，例成功采用半导体激光原位开窗术完成胸主动脉腔内修复术，术中DSA示主动脉夹层原发破口完全封闭，主动脉弓上分支支架均通畅，无开窗相关内漏发生，手术成功率为96.36%(/)；2例因术中发生心包填塞死亡；2例因主动脉弓部结构复杂导致无名动脉开窗失败后行烟囱支架置入术。例患者中，70例行左锁骨下动脉单开窗术，30例行主动脉弓上3个分支开窗术，6例行左锁骨下动脉和左颈总动脉双开窗术。例患者手术时间为(±9)min，造影剂量为(±5)mL。例患者中，4例发生术后并发症，其中1例因严重肺部感染死亡，3例发生脑梗死，经抗凝及营养脑神经等对症处理后好转；其余患者未发生短暂性脑缺血、脑卒中、脑梗死、心肌梗死或其他神经系统并发症。例患者术后住院时间为(15±7)d。
2.2随访情况
例出院患者中，99例获得术后随访，随访时间为2~17个月，中位随访时间为10个月。随访期间，患者开窗支架均通畅(图2)，4例发生内漏，密切随访观察。
3讨论
自年McWilliams等[8]首次报道覆盖左锁骨下动脉后，采用连续切割球囊对胸主动脉支架行原位开窗术，重建主动脉弓上分支后，原位开窗术以其微创、对术者腔内技术要求不苛刻、手术时间短、无需定制、费用不高、可在急诊患者中开展等显著优点，从诸如杂交手术、烟囱技术、开窗分支支架技术等现行腔内手术方式中脱颖而出，成为血管外科医师重建主动脉弓上分支的有力武器[10-12]。
目前国际主流原位开窗术方法包括射频探针、穿刺针或尖导丝、原位逆行开窗术和激光原位开窗术，其各具优、缺点[13-16]。国内使用较多的是穿刺针和激光原位开窗术。正如Riga等[17]的研究结果显示：穿刺针对入路角度要求很高。诚然，若入路点至开窗部位路径笔直且短，如解剖学暴露的左颈总动脉，则穿刺针优势十分明显。然而，穿刺针需在合适方向产生机械力，对常于起始部和主动脉弓间出现锐角的左锁骨下动脉而言，其应用常受限。因此，穿刺针多数情况下需外科技术辅助，如在锁骨上窝做一切口，从而获得笔直且短的穿刺路径[18]。同时，因穿刺针针尖尤为尖锐，存在无意穿破血管壁导致假性动脉瘤甚至大出血的风险。激光原位开窗术首创于Murphy等[16]。该团队于年报道了1例急性主动脉创伤修复术中对Dacron支架行激光原位开窗术、重建左锁骨下动脉的年轻病例。激光可采取诸如肱动脉等远端动脉入路，通过导管尖端传递能量，利用热效应打孔开窗，术者无需担心覆膜支架材料会化为血栓或栓子[19]。激光光纤通过灵活的导向导管，轻松到达需开窗部位，未激活激光时不会误伤血管壁，其可控性与安全性均优于穿刺针。
笔者团队较早将半导体激光应用于下肢深静脉瓣膜功能不全和静脉畸形治疗，并拥有成功经验，使用的nm波长的半导体激光以其选择性吸收Hb、低组织穿透性(穿透深度约为0.3mm)、几乎无气泡产生的优良特性，成为主动脉弓部疾病原位开窗术的最佳选择[20-23]。半导体激光的波长、能量范围和脉冲间隔选择取决于目标动脉和腔内移植物类型、尺寸[24]。以往研究者多数仅使用10W能量[25]。笔者建议可将半导体激光能量调至14~18W。近期有研究结果表明：室温下脑血流阻断时间≤5min均安全[26]。高水平半导体激光能量可在短时间完全破坏聚四氟乙烯和聚酯纤维Dacron支架织物，从而可能减少潜在缺血时间，将术中操作时间限制在≤2min，降低脑动脉缺血引起并发症的风险。
半导体激光原位开窗术窗孔清洁光滑，保证了支架结构和功能完整；光纤相对柔软灵活，善于处理复杂变异的主动脉弓上分支，手术流程简明、难度低、时间短，易于学习和操作。本研究结果显示：其术后开窗支架通畅性好，内漏、短暂性脑缺血、脑卒中、脑梗死、心肌梗死或其他神经系统并发症发生率及病死率均较低。
综上，采用半导体激光原位开窗术行胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部疾病安全可行，近期疗效较好。该技术极大扩展了胸主动脉腔内修复术的应用范围，使主动脉弓部疾病不再是血管外科医师无法逾越的雷区，但其远期疗效尚需进一步验证。
参考文献参考文献略
本文引用格式张省，秦金保，李维敏，等.半导体激光原位开窗术在胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部疾病中的应用价值[J].中华消化外科杂志，，16(11)：?.DOI：10./cma.j.issn.?..11..
ZhangXing，QinJinbao，LiWeimin，etal.Applicationvalueofdiodelaserinsitufenestrationinthethoracicendovascularaorticrepairforthetreatmentofaorticarchdisease[J].ChinJDigSurg，，16(11)：?.DOI：10./cma.j.issn.?..11..
(收稿日期:-09-03)
(本文编辑：王雪梅)
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