『推荐理由』患者伴有糖尿病、高血压及GRACE评分高危等多项临床高危因素，本次病变部位位于前降支与左主干，且为分叉病变，根据患者病变特点，拟行双支架。该患者病情急，需尽快手术，其他血管病变风险亦较高。但患者年龄不大，既往无脑血管病及慢性肾脏病史等，出血风险相对较低。左主干三分叉部位共植入2枚支架，可优先选用替格瑞洛用于预防支架内血栓的发生。病史资料

基本信息：女性，60岁，57公斤。

就诊时间：年01月。

患者主诉：发作性胸痛3月余。

现病史：患者近3个月每于活动后出现胸痛症状，休息或含服硝酸甘油后好转，医院行冠脉CT提示前降支近端重度狭窄。

危险因素：高血压病6年，平时口服药物控制约/80mmHg。

体格检查：体温36.5℃，脉搏86次／分，呼吸16次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml，7U/L，Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L，WBC8.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低、T双向。

彩色超声诊断报告：两肺肺纹理规整，两肺各叶见多个散在分布的无肺纹理透光区，右肺中叶外侧段见磨玻璃样结节，余各肺叶内未见实变影，气管、支气管通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。双侧胸膜无增厚，胸膜腔未见积液。升主动脉、主动脉弓见小片状钙化影，冠状动脉前降支、左回旋支，右冠状动脉可见条状高密度影。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息1-2分钟自行缓解，缺血性ST-T改变，外院冠脉CT提示：LAD－LM重度狭窄。

病症：1、冠心病、不稳定性心绞痛；2、高血压病3级，极高危型。

危险评估：已明确冠状动脉狭窄情况，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；4）福辛普利钠片10mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：年12月。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素0单位。

冠脉影像：

LAD开口95%狭窄，且近端无支架“落脚”的正常段。

RCA正常。

策略选择：PCIorCABG：PCI双支架or单支架：双支架术式选择：Culotte主支选择：LCX。

EBU3.5Runthrough导丝波科切割球囊3.0×6mm于LAD开口病变处扩张2次。

切割球囊扩张后效果尚可。

于LM-LAD病变处植入Promuselement3.0×38mm。

支架植入后，对LCX开口斑块挤压、位移。

LM－LAD支架位置：

应用Quantum3.0×12mm于支架内后扩张数次。

对吻扩张：应用Sprinter2.5×12mm于LCX开口。

问题来了：

LM－LAD支架位置向LAD远端位移。

支架移动后的位置，位于前降至开口略突入LM：

原因分析：左主干偏短，指引导管头端过深？后扩张球囊通过支架时损伤？导丝走行于支架外？Promuselement特殊性？

下一步处理策略：前降至近端补救接支架？导丝重新穿过支架网眼？不做处理？

导丝重新穿过支架网眼，并行IVUS：

IVUS证实导丝穿过支架网眼：

如何让压缩的支架尽量复原：支架内再次扩张？对吻扩张？回旋支开口单次球囊扩张?

应用Sprinter2.5×12mm于LCX开口扩张1次，后应用Quantum3.0×12mm于支架近端扩张2次。

支架位置较前复原：

于LM-LCX植入Promuselement3.5×20mm。

并行对吻扩张；Quantum3.0×12mm；Quantum3.5×12mm。

最终造影结果：

LAD血管内超声影像：

LAD血管内超声影像：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠片10mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqd。

出院心电图：

术后随访：6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

该患者病变部位位于前降支与左主干，病变部位特殊，且为分叉病变，处理策略较为复杂，支架数量较多。根据患者病变特点，拟行双支架。该患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高，死亡风险高。且合并糖尿病、高血压等危险因素，其他血管病变风险较高。该例患者年龄不大，既往无脑血管病及慢性肾脏病史等，出血风险相对较低。在术前术后采用了“阿司匹林+替格瑞洛”的“双抗”方案，为左主干双支架手术围术期“保驾护航”。PLATO研究为强化抗血小板治疗，进一步减少围术期心血管事件提供了有力支持。年ESC公布的心肌血运重建指南指出，对于再次血运重建的患者，针对支架内血栓的双联抗血小板治疗中，推荐优先使用替格瑞洛或普拉格雷（Ⅰ类推荐，C级证据）。

经验分享：高危和高血栓风险的患者需要强化抗血小板治疗，此患者需要强化抗血小板、抗凝治疗，我中心的经验常是建议长期给予双重抗血小板治疗。该患者左主干三分叉部位共植入2枚支架。因此可优先选用替格瑞洛用于预防支架内血栓的发生。急性心肌梗死患者待急诊PCI术，替格瑞洛抗栓起效快。复杂病变、多支病变、植入支架数量较多，应用替格瑞洛加强抗栓效果。

医师介绍

祖晓麟，心血管内科医师，心血管内科硕士，就职于首都医科医院心脏危重症中心，长期从事冠心病、心律失常、先心病、心力衰竭的介入治疗及危重症病人的抢救治疗工作。在10余年间的临床工作及介入工作中，积累了大量的危重症临床经验，完整掌握冠心病的诊断与介入治疗，独立并参与完成冠脉造影共计约余例，独立完成PCI约例。并于危重症中心率先开展了IVUS、FFR、OCT等介入诊疗技术，参加过多项国内大型心脏病中心举办的冠心病诊疗技术学习与交流活动，积累了相关方面的操作技术与经验，受到了好评。参与多项科研工作，以第一作者发表学术文章数篇。

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