『推荐理由』可以预见，将来会有越来越多的接受搭桥手术的患者将到心内科“返工”，介入医生也必须掌握搭桥术后PCI的策略和技术。指南推荐CABG术后再发缺血，如果技术可行，优先选择PCI而不是再次CABG。若施行PCI，血运重建应针对自体冠状动脉或乳内动脉桥血管，而非闭塞或严重病变的大隐静脉桥血管。本病例选择处理复杂的自体血管，在RCA植入3枚支架，而对LM末端的三分叉病变采取了简单处理的策略，最后取得良好的远期临床结果。病史资料（男，59岁，70kg）

就诊时间：年12月

患者主诉：因“冠脉搭桥术后10年，再发胸骨后疼痛2个月”入院。

现病史：入院前2个月，无明显诱因出现胸骨后疼痛，含服硝酸甘油2～3分钟可缓解，每次急走米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：男性，年龄大于55岁，搭桥术后10年，高血压病史10年，高脂血症病史10年，吸烟史20年。

既往史：既往10年前行CABG术治疗，分别做左乳内动脉－左前降支、升主动脉－对角支－后降支搭桥；既往高血压病史10年，高脂血症病史10年。

个人史：吸烟史20年

体格检查：体温36.4℃，脉搏55次／分，呼吸14次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率55次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.45ng/ml；1.9ng/ml；Scr80.9umol/L，K+3.90mmol/L；WBC5.72G/L，N66.8%，HGB.0g/L。

入院心电图：窦性心律，aVL、V6导联T波低平。

冠脉CTA诊断报告：右冠状动脉主干管壁不规则增厚伴钙化，中段及中远段管腔未见明确造影剂充盈，考虑重度狭窄-次全闭塞。后降支、左室后支未见明显狭窄。左主干管壁不规则增厚伴钙化，管腔狭窄＜50%；左前降支近中段管壁不规则增厚伴钙化，管腔狭窄＞75%；旋支近中段管腔不规则增厚，管腔狭窄＞75%。乳内动脉-前降支搭桥术后，桥血管通畅，前降支远段管腔显影可。升主动脉－钝缘支－后降支搭桥术后，桥血管近段管壁不规则，管腔狭窄＞75%。

初步诊断

诊断依据：活动诱发胸骨后疼痛，含服硝酸甘油2～3分钟缓解，既往CABG病史，肌钙蛋白阳性。

病症：1、不稳定型心绞痛CABG术后；2、高血压病Ⅰ级，极高危型；3、高脂血症。

危险评估：既往有CABG病史，自身冠脉左主干+三支病变，伴高血压，高脂血症，肌钙蛋白阳性。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）雅施达4mgpoqd；5）倍他乐克缓释片23.75mgqd；6）硝苯地平缓释片20mgbid。

冠脉造影

造影时间：入院后2天

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：主干末段狭窄90%，前降支中段闭塞，回旋支近中段狭窄90%。主动脉-静脉桥血管%闭塞。右冠中段及中远段狭窄90％～95%。

造影结果（二）：乳内动脉桥血管通畅。

造影结论及应对策略：左主干末段狭窄90%，前降支中段闭塞，回旋支近中段狭窄90%。右冠中段及中远段狭窄90％～95%。主动脉－静脉桥血管%闭塞，乳内动脉桥血管通畅。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对自身冠状动脉行介入治疗。

手术过程

手术时间：入院第二天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Cordis6FJR3.5指引导管置于RCA开口，Runthrough导丝至RCA远端，先后用TERUMO2.25×15mm球囊（8-10atm）和B.Brawn2.5×20mm球囊（6-8atm）扩张病变处。

手术过程（二）：在右冠状动脉由远及近依次串联置入Medtronic2.5×24mm（10atm×2s）、TAXUS2.75×38mm（12atm×2s）、TAXUS3.0×38mm（14atm×2s）共3枚支架。

RCA手术总结：

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

手术过程（三）：将Cordis7FJL4.0指引导管置于LCA开口，先后送三根Runthrough导丝至LAD、中间支和LCX。以B.Brawn2.0×15mm球囊分别扩张LM-LAD和LM－中间支病变处（10atm×2s），在LM－中间支置入TAXUS3.5×18mm支架（18mm×2s）1枚。

手术过程（四）：在LM近段与前一支架串联置入TAXUS3.5×8mm支架（18atm×2s）1枚，以B.Brawn2.5×15mm球囊在两支架串联处以18atm×2s后扩张。

LCA手术总结：

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：1）拜阿司匹灵mgqd；2）倍林达90mgbid；3）可定20mgpoqd；4）雅施达4mgpoqd；5）倍他乐克缓释片23.75mgqd；6）硝苯地平缓释片20mgbid。

出院心电图：

随访结果：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

患者造影示左主干末段狭窄90%，前降支中段闭塞，回旋支近中段狭窄90%。右冠中段及中远段狭窄90％～95%。主动脉－静脉桥血管%闭塞，乳内动脉桥血管通畅。ESC/EACTS血运重建指南推荐CABG术后再发缺血，如果技术可行，优先选择PCI而不是再次CABG。若施行PCI，血运重建应针对自体冠状动脉或乳内动脉桥血管，而非闭塞或严重病变的大隐静脉桥血管。（Ⅱa类推荐）向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对自身冠状动脉行介入治疗。

医生介绍

李圣耀，中国中医科学院中西医结合临床医学博士在读，擅长运用中西医结合方法治疗常见心内科疾病。目前在首都医科医院学习心脏介入治疗。

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