翻译：张山峰编辑：周俊杰第一部分体外膜氧合（ECMO）回路体外膜氧合（ECMO）回路由泵、氧合器和变温装置三个主要部件组成。静脉血液被引出，然后泵入变温组件（通常集成在氧合器中）、氧合器，然后返回患者体内。血液返回动脉（静脉-动脉体外膜氧合[VAECMO]）或静脉（静脉体外膜氧合[VVECMO]）。回路可以根据需要添加多个接入端口。回路接入端口的好处是能够提供给药通道，能够通过ECMO回路进行持续肾脏替代治疗（CRRT），并提供额外的监测能力。然而，回路中的连接器和接入点太多可能会导致血液停滞和血凝块形成，以及意外破裂或断开的风险。高度复杂的ECMO系统将需要在床边有一名熟练和了解ECMO的专家（在受过ECMO培训的医生的指导和监督下，管理ECMO系统和ECMO患者的临床需求的培训专家[ELSO体外生命支持指南，年]）。ECMO专家应在新生儿、儿科或成人重症监护方面具有很强的临床经验。（ELSO红皮书第5版第4章）。静脉-动脉或静脉体外膜氧合VAECMO适用于急性心力衰竭的情况，其心脏无法维持身体的灌注和代谢需求。VAECMO用于新生儿和一些幼儿的呼吸支持，也可用于伴随呼吸和心力衰竭的儿童和成人。（ELSO红皮书第5版第4章）。VVECMO传统上用于任何潜在可逆性疾病的患者，其尽管使用了最佳的机械通气和治疗，但肺部仍无法通气和供氧。VVECMO可用于呼吸衰竭的新生儿。新生儿必须在具有新生儿呼吸衰竭专业的科室，并且有双腔插管可供使用。它也可以用作肺移植的桥梁，使患者能够在等待移植手术时脱离机械通气并自由活动。静脉-动脉体外膜肺氧合插管部位颈部插管静脉插管插入右颈内静脉，动脉插管插入右颈总动脉。使用颈内静脉引流，对于较大的儿科患者和/或成人患者，可以使用另一种插管策略，通过正确的锁骨下动脉或腋动脉输送含氧血液。可以使用替代的插管技术（锁骨下或腋窝），因为它可以增加患者的活动能力，同时减少腹股沟插管的并发症，同时保留颈动脉（图1）。（ELSO红皮书第5版第5章）。图1.：静脉-动脉（VA）颈内静脉-锁骨下动脉。中央插管中央插管包括直接静脉插管进入右心房和直接升主动脉插管。中央插管最常用于无法在手术室（OR）中脱机的体外循环（CPB）的患者。CPB用于心脏手术期间的短期心脏和肺部支持。它使用储血器以及开放式回路进行药物和容量的管理。ECMO更适合长期使用，并使用封闭式回路。CPB和ECMO之间的转换可以使用现有的插管进行。中央插管可用于获得更高的血流量，以完全支持患者在临床疾病（如脓毒症）期间的代谢需求。与外周插管的VAECMO相比，中央插管可实现更优化的引流，从而更好地心脏减压（图2和图3）。图2.：静脉-动脉体外膜肺氧合（VAECMO）插管策略。图3.：静脉-动脉体外膜肺氧合（VAECMO）动脉插管与远端灌注插管。股静脉和股动脉插管股静脉和股动脉插管通常用于成人和体重大于30kg的儿童的VAECMO插管。如果使用股动脉插管，理想情况下应将远端灌注插管放置到该肢体以防止肢体缺血，除非插管使用桥接技术可以确保足够的血液流向下肢。在体外心肺复苏（ECPR）期间，无论是经皮还是切开插管，区别于中央插管，由于能够以较少的干扰及不停止胸部按压同时进行插管，因此外周插管可能是有益的。由于双重循环（自身循环与ECMO循环），根据左心室功能和肺功能的程度，上半身和下半身之间总是存在一定程度的氧合差异。当自身肺功能较差，左心室收缩力改善时，这一差异将变得更加明显。应评估这种通过自身心输出量混合缺氧血液的情况，因为它可导致心肌和/或脑缺血（ELSO红皮书第5版第4章）。重要的是要确保有右上肢动脉通道（首选右桡动脉）、脑血氧饱和度和/或与动脉通道相同位置的血氧饱和度测定（图4）。图4.：静脉-动脉（VA）股静脉-股动脉插管。静脉体外膜肺氧合插管部位单位点插管双腔插管，尖端在右心房;这里血液通过上腔静脉（SVC）和右心房（RA）引流，含氧血液返回RA，朝向三尖瓣进入肺动脉（PA）。双极插管，插管尖端在下腔静脉（IVC）;在这里，血液通过IVC/SVC引流，含氧血液通过RA返回三尖瓣进入PA。具有单个引流部位的双腔插管也可以定位在主肺动脉中;在这里，静脉血从RA引流，含氧血液直接输注到PA中（图5和图6）。图5.：静脉（VV）单位点插管（RIJV）。图6.：小儿静脉（VV）单位点插管（RIJV）。两个部位插管股静脉/颈静脉：从股静脉引流并返回颈内静脉或从颈静脉引流，血液返回股静脉。股静脉/股静脉：股静脉分叉处使用较短插管引流，右心房或下腔静脉回流使用较长的插管。股静脉/肺动脉：通过位于RA中的股静脉插管引流，并通过位于主肺动脉中的第二个直接插管或经皮（通过右颈内静脉）插管重新输注含氧血液（图7和8）。图7：静脉（VV）股静脉-右颈内插管。图8：两个部位静脉体外膜肺氧合（VVECMO）插管策略。再循环当经膜肺氧合的含氧血液被排回ECMO回路时，VVECMO会发生再循环，导致低全身氧合和高ECMO回路入口氧饱和度。（ELSO红皮书第5版第4章）。再循环量与套管位置、泵流量和心输出量直接相关。插管错位会极大地影响再循环量，即在两个部位VV时右IJ导管过低，或者用双腔导管以错误的方式旋转。当泵血流速高于患者的自身心输出量时，由于左/右心力衰竭或严重肺动脉高压，就会发生这种情况。在有充足的心输出量和适当的套管位置时，增加泵流量会改善患者的氧合。可以通过计算再循环分数来估计再循环：SpreOx?SVO2/SpostOx?SVO2有效流量计算：总流量–（总流量*再循环分数）再循环症状：患者动脉血氧饱和度下降SvO2和SpO2它们之间会有很小的差异。（示例：SVO%和SPO%），或在严重的情况下，SvO2可能高于SpO2（SvO%和SpO%).如果膜前和膜后测量的氧饱和度均非常高，并且只有很小的差异（图9），静脉血将与膜后血一样呈鲜红色。图9.：再循环。插管选择选择正确的插管对于ECMO的成功运行至关重要，需要为每个患者仔细选择。需要达到足够的流量，但同样重要的是血液引流和返回的效率。插管的选择不仅取决于ECMO支持程度的目标，还取决于血管的大小和状况、患者的体格、可能的放置部位、插管的方式以及所需的引流/回流位置。（ELSO红皮书第5版第4章）。插管的大小或直径是指的外径，用法语表示（1FR=0.33mm）。直径尺寸应根据个体患者的所需流量进行选择，并可以使用可用插管的压差/流量图（使用说明）进行指导。压差压差是进入插管的压力和离开插管的压力差。它与插管长度和流体粘度成正比，与插管直径的四次方成反比。因此，将长度加倍将使压差加倍，而加倍尺寸将使压差降低到基线的1/16。通常的做法是使压差不超过mmHg。可常规监测溶血，以确定流经插管的是非湍流血流。压差与流量图通常用于确定正确尺寸的插管。应该注意的是，制造商图表是使用水进行测试的，这是对血液中实际压差的低估。Hagen-Poiseuille方程可用于描述压力，阻力和流速之间的关系（图10和11）。图10：动脉和静脉插管压差。图11：Hagen-Poiseuille方程。插管设计尖端设计和侧口侧端口的数量和位置很重要，因为它会影响压差，引血的位置和血液回流。最常见的插管设计：钝头插管：尖端有一个中心孔。灯塔形尖端插管：中心孔，尖端周围有一些远端侧孔。多级插管：沿套管不同阶段的侧孔。中断的多级套管：沿插管有多个引流口。插管腔数（1或2）：具有单个插入位点（VVECMO）的ECMO双腔插管。带管插管：带或不带连接器，连接尺寸（1/2"，3/8"，1/4"和3/16"）。插管涂层：优化生物相容性。插管线路和刚度：避免插管扭结或贴合。插管工具：合适的导丝（长度、刚度和曲线）和血管扩张子（尖端设计，插管尖端平滑过渡）对于简单的经皮插入非常重要。插管指示器：用于控制放置位置（图12）。图12.不同的插管尖端。未完待续预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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