患者：F老太太

年龄：90岁

既往史：

1、高血压病史20余年；

2、老年性心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄10余年，年曾行冠状动脉支架植入术（PCI）；

3、血沉偏快10余年；

目前诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅲ级）

2、老年性心脏瓣膜病（重度主动脉瓣狭窄）

3、原发性高血压（Ⅲ级，极高危）

目前用药：拜阿斯匹林、泰嘉、立普妥、科素亚、倍他乐克、依姆多、喜格迈、苏麦卡、螺内酯、氢氯噻嗪、诺和锐、得每通等。

过敏史：青霉素、喹诺酮类、呋喃坦啶

主诉：反复胸闷、憋气10余年，加重1天

主要

1、目前下肢水肿，双侧胸腔积液，夜间阵发性呼吸困难，如何调整治疗方案？

2、根据目前的情况是否一定要做主动脉瓣膜置换术？

3、目前是否必要应用无创呼吸机辅助通气？

4、根据目前的情况有无行连续肾替代疗法（CRRT）的指征，何时是必须的？

视频门诊医生：美国心脏病权威专家Dr.ErnstSchwarz,M.D.

病史简述：

年初，F老太医院行介入手术，之后又择期接受了冠状动脉造影及支架植入手术（PCI），在LCX（左回旋支）放置了一个支架。而今年初,老太太旧疾复发且病情加剧再次入院，行床旁心脏超声检查提示主动脉瓣狭窄（重度）；二尖瓣血流频谱变窄，考虑为限制型充盈异常！于是又一次接受了冠状动脉造影及支架植入手术（PCI），并于LAD（左前降支）近中段置入了两个支架。

然而，即使接受了多次治疗，老太太的病情还是没能得到有效控制！今年7月，老太太因近一个月持续出现胸闷、憋气，双下肢及颜面部轻度水肿等症状，不得不三度入院。住院期间医生给予其磷酸肌酸营养心肌，并使用苏麦卡、泽通、速尿、新活素等药物进行联合治疗，同时间断补充白蛋白、血浆，以及应用无创呼吸机辅助通气。但老太太胸闷、喘憋（尤其夜间更为明显）、双下肢凹陷性水肿等症状还是没有获得有效缓解！而针对这些症状该如何调整治疗方案；目前是否必须做主动脉瓣膜置换术；有无必要应用无创呼吸机辅助通气；有无行连续肾替代疗法（CRRT）的指征等等疑惑，便成为了老太太及其国内主治医生亟待解决的主要问题，而这也是他们最终选择通过“好医友美国卫星诊所”寻求美国医生“第二诊疗意见”的主要目的。

F老太太主治医生等人与Dr.Schwarz进行远程视频交流

很幸运，为F老太太提供“专科视频会诊”服务的医生是美国心脏病权威专家Dr.ErnstRuedigerv.SchwarzMD！他是一名享誉国际的心脏病临床专家和科学家，擅长各类心脏疾病治疗，而且曾为国际武打巨星史泰龙提供心脏保健服务，拥有三十余年丰富临床经验。在本次远程视频会诊过程中，Dr.Schwarz也针对老太太的病情现状和主要诉求，提出了如下建议（摘要）：

1、老太太目前下肢水肿，双侧胸腔积液，夜间阵发性呼吸困难，如何调整治疗方案？

Dr.Schwarz认为F老太太基础疾病较多，但目前治疗重点应放在主动脉瓣狭窄和冠心病问题上！他建议首要解决老太太主动脉狭窄的问题，而且根据老太太目前病情，他表示药物治疗效果不佳，建议待条件允许尽快行TAVR治疗。针对冠心病治疗，鉴于老太太之前已经接受过冠状动脉支架植入术（PCI），Dr.Schwarz进一步提出了其他治疗方案：

①建议加强利尿：可使用药物如美托拉宗和布美他尼，采取持续静脉滴注。

②可静脉滴注硝普钠以降低BNP（心衰定量标志物），或考虑联合奈西立肽（Nesiritide）进行治疗。

③建议暂时停用老太太目前正在使用的依姆多、科素亚、苏麦卡、氢氯噻嗪以及螺内酯这几种药物。

④如果经过以上治疗，老太太肺动脉高压还是降不下来，Dr.Schwarz还建议可加用甲氰吡酮（Milrinone，米力农），起到扩张血管的作用。

另外，针对老太太因下肢浮肿，长期卧床可能引起的问题，Dr.Schwarz也提出可通过加用肝素皮下注射的方法，来起到抗凝血作用！同时进行液体控制，每天至少保持1L的液体负平衡。

2、根据目前的情况是否一定要做主动脉瓣膜置换术？

Dr.Schwarz认为，在考虑为老太太行主动脉瓣膜置换术（TAVR）之前，可预先采取上述治疗方案，并放置肺动脉导管PAC随时监控老太太的心肺压力，根据肺压控制情况调整药物的使用和剂量，等压力降到合适范围，各项指征趋于平稳后，方考虑主动脉瓣膜置换的问题。

3、目前是否必要应用无创呼吸机辅助通气？

根据老太条目前整体状况，Dr.Schwarz建议使用一氧化氮（NitricOxide）供气系统替代无创呼吸机辅助通气。

4、根据目前的情况有无行连续肾替代疗法（CRRT）的指征，何时是必须的？

针对这一问题，Dr.Schwarz建议先用药物联合治疗一段时间，再根据疗效评估决定是否行CRRT（连续性肾脏替代治疗）。

整个视频会诊持续了将近一个小时，Dr.Schwarz不仅全程耐心细致地回答了国内医生提出的所有相关问题，而且也给出了自己的专业建议；同时还在视频结束后出具了权威“第二诊疗意见”书面报告，针对视频中讨论的相关问题进行了更详尽的解答，为老太太后续治疗提供了极具参考价值的建议和意见！而其卓越的职业素养和精湛的诊疗技术也获得了国内医生的一致认可和衷心感谢。