作者:汪涛(广东省医院)

1、简要病史：

邱××，女，51岁，因“发现夹层动脉瘤半年”于年8月入院。半年前突发前胸部剧烈疼痛，当时测血压在/mmHg，行急诊CT提示：夹层动脉瘤。医院就诊，均给予控制血压、对症等保守治疗。来我院行CTA检查提示：DeBakeyⅡ型夹层动脉瘤。（图1、2）

图1

图2

2、本病特点：

患者有慢性肾炎、肾功能不全病史30年，长期服用尿毒清，肌酐控制在umol/L左右，尿素氮控制在12mmol/L左右；有高血压病史10年，自行口服控制心率、血压等药物。

3、治疗过程

1）首先正中开胸，发现心包粘连，无名动脉起始段至左锁骨下动脉起始段，主动脉弓部瘤样扩张，夹层形成，正常升主动脉长度约5cm，向右侧移位。取人工血管与升主动脉至无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉搭桥。（图3）

图3

2）随后在DSA下行主动脉造影造影，发现主动脉弓部夹层形成，可见假腔显影，范围在无名动脉至左锁骨下动脉起始段之间，左锁骨下动脉以远未见假腔征象，人工血管通畅；（图4）在升主动脉人工血管吻合口远端植入主动脉覆膜支架，支架植入后见人工血管血流通畅，原弓部3根血管开口封闭良好，未见血流征象。术后造影显示人工血管通畅，夹层破口封堵完全。（图5）

图4

图5

3）术后给予控制心率、血压，抗凝、维护肾功能等治疗，恢复满意，术后1月行CTA提示：人工血管至无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉血流通畅，原弓部3根血管开口封闭良好，未见血流征象。术后造影显示人工血管通畅，夹层破口封堵完全。（图6）

图6

4、病例回顾与讨论

1）对于常规的DeBakeyⅡ型夹层动脉瘤患者，一般采用传统心血管外科体外循环下主动脉弓+弓上分支人工血管置换，术中需要深低温，甚至停循环；

2）针对该患者，合并慢性肾炎、肾功能不全病史30年，如果采用体外循环的方法，引起肾功能衰竭的可能性极大。所以问题的主要焦点是能否找到一种非体外循环的手术方法，避免肾功能衰竭，也避免心肌再灌注损伤、肺水肿等体外循环并发症。

3）我们拟定了上述杂交手术方法，避免了体外循环，同时成功的进行了人工血管搭桥，并封堵了夹层动脉瘤。

4）患者服用阿司匹林有消化道症状，术后一直采用华法林抗凝治疗，定期复查INR，控制在2.0左右。同时口服控制心率、血压，维护肾功等药物。

5）由于主动脉夹层疾病本身风险大，病变部位多变，手术还是有一定难度的，需要手术医生对疾病有比较全面、深入的了解，还需要熟练掌握传统手术和介入手术，才能对疾病有全盘的掌握和应对各种突发情况的能力。

6）术前除了CTA检查，还需行UCG检查，评估心功能及主动脉瓣膜情况，体外循环干备也是必要的。