数据显示，50%的严重主动脉狭窄（AS）患者在确诊时并无症状，而且这类患者的介入治疗时机也备受争议。为此有学者对无症状严重主动脉狭窄患者的自然史进行了回顾，总结了运动测试、生物标志物及介入成像的潜在作用，报告了早期主动脉瓣置换（AVR）vs传统观望策略的综述结果。以下是该综述内容的10项要点。

1、定义与现行推荐现行美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南将主动脉狭窄分为四个阶段，C、D阶段指的是血流动力学上的严重主动脉狭窄（喷射速度峰值[Vmax]≥4.0m/s或平均梯度≥40mmHg或AV面积≤1.0cm2或≤0.6cm2/m2）。C阶段被用以描述无症状严重主动脉狭窄，可细分为C1（正常）和C2（左室收缩功能异常，左室射血分数＜50%）阶段。若无症状严重主动脉狭窄患者拟行其他心脏外科手术（I级）或在负荷测试中出现症状（I级），则需行AVR治疗；若患者主动脉狭窄非常严重（Vmax≥5.0或5.5m/s[IIa级]）或运动测试反应异常（IIa级），应考虑AVR治疗。

图为欧盟指南推无症状严重主动脉狭窄患者进行AVR治疗的推荐

2、无症状严重主动脉狭窄的自然病程一般来说，此类患者的Vmax增加0.3m/s/年与AV降低0.1cm2/年，但个体间严重主动脉狭窄的进展速度不同且不可预测。在诊断后的5年内，约2/3的保守治疗患者可出现症状，约75%会死亡或接受AVR治疗。

3、症状发作的预测因子症状的快速发作与主动脉狭窄血流动力学的严重程度增加、主动脉瓣钙化分级、负荷测试结果异常、左室肥厚、基线功能状态及合并症有关。

4、猝死风险无症状严重主动脉狭窄患者的猝死风险约为1%/年。然而，一旦出现症状，3%患者会在3~6个月内猝死，6.5%无症状患者会在等待AVR期间死亡；无症状严重患者中约70%的猝死不伴有主动脉狭窄相关症状。

5、超声心动图主动脉狭窄患者的预后与超声/多普勒中的血流动力学指数相关，例如Vmax、平均梯度（MG）与瓣膜面积。而且，低流量状态（定义为每搏输出量指数＜35ml/m）、左心房扩张、LVEF降低、左室肥厚与肺高压也与不良预后相关。高心脉瓣阻抗（Zva，定义为左室收缩压/每搏输出量指数）与左室纵向应变是用以评估主动脉狭窄对左室功能影响的新兴替代性标志物。

6、运动测试运动测试反应异常被认为与左室收缩储备功能不良及运动中的经瓣膜阶差和Zva增加有关。运动诱发症状或血压异常反应均可预测不良结局。欧洲心脏病协会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南推荐使用运动负荷成像中的平均梯度增加来指导无症状严重主动脉狭窄患者的管理。

7、计算机断层扫描（CT）与心脏磁共振（CMR）CT与CMR在主动脉狭窄患者中的应用正在逐渐增加。两种技术均可提供关于瓣膜、主动脉根与主动脉形态的详细信息，且有助于外科或经导管AVR的术前评估。

8、生物标志物ESC/EACTS指南推荐利钠肽、NT-proBNP或活性荷尔蒙B型利钠肽水平显著升高的无症状严重主动脉狭窄患者考虑AVR治疗（IIb级）。

9、AVR荟萃分析作者们对无症状严重主动脉狭窄患者接受AVRvs传统策略治疗的研究进行了荟萃分析。考虑了27项观察性研究之后，他们对其中4项（n=）进行了分析。合并分析显示，观望组全因死亡风险约为早期AVR组的3.5倍。然而，接受保守治疗的多为高龄或体弱患者，研究没有使用负荷测试对高危患者进行识别，系统性随访也存在问题。

10、作者推荐作者们建议开展大规模前瞻性随机临床试验来评估常规外科或经导管AVR能否改善无症状严重主动脉狭窄患者的预后。

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