『推荐理由』该患者因恶化型心绞痛入院，造影提示LAD开口CTO。该CTO病变的J-CTOscore为3分，PCI开通难度非常高。术者经过双侧造影仔细辨认，正向开通几无可能，而逆行侧支条件比较好，因而确定逆向策略。根据病变特点及经验，灵活选用不同类型的导丝是PCI手术成功的关键。Gaia系列导丝硬度适中，操控性和穿透性较好，可灵活采用ReverseCART等逆向技术，是此次手术成功的关键导丝。术者采用逆行导丝通过技术及抓捕技术完成关键步骤，植入2枚支架。该病例操作复杂，支架位于LM-LAD关键部位，权衡利弊，应使用替格瑞洛强化抗血小板治疗。病史资料（男，76岁，60Kg）

就诊时间：年12月。

患者主诉：因“间断心前区疼痛10年，再发20天天”入院。

现病史：入院前10年活动后出现心前区疼痛，呈压榨样，伴胸闷、憋气，症状持续5分钟可自行缓解，3月前夜间休息时再次出现心前区疼痛，向左肩部放射，伴胸闷，症状持续10分钟左右，含服消心痛后缓解。当时到我院住院治疗，行冠脉造影检查发现前降支开口处闭塞，24小时动态心电图发现高度房室传导阻滞，给予植入双腔起搏器治疗，近20天来多次在休息室出现心前区疼痛，性质同前，每次持续5～10分钟不等，为进一步治疗而来院。

危险因素：高血压10年。

个人史：少量饮酒，不吸烟。

体格检查：体温36.3℃，脉搏75次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率75次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.02ng/ml；6U/L；Scr79μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC6.30×/L，N76.8％，HGBg/L，RBC4.21×/L。

入院心电图：窦性心律，右室起搏。

彩色超声诊断报告：左心房：43mm，左心室舒张末期内径：54mm，左心室EF：55％。

初步诊断

诊断依据：活动后出现心前区疼痛，呈压榨样，伴胸闷、憋气，症状持续5～10分钟可自行缓解，含服消心痛后缓解。24小时动态心电图发现高度房室传导阻滞，给予植入双腔起搏器治疗，心前区疼痛症状仍间断发作。

病症：1、冠心病不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型；3、心律失常高度房室传导阻滞永久起搏器植入术后。

危险评估：既往高血压病史，有高度房室传导阻滞，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量，mgpoqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量，90mgpobid；3）匹伐他汀2mgpoqd；4）培哚普利4mgpoqd；5）硝酸异山梨酯10mgpotid。

冠脉造影

造影时间：入院第二天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：前降支开口闭塞，远端血流TIMI0级；回旋支发育细小，大致正常，远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠大致正常，远端血流TIMI3级，后降支可见3条好的间隔支通道提供前降支侧支循环。

造影结论及应对策略：左主干大致正常，前降支开口闭塞，可见钙化影，回旋支发育细小，大致正常，右冠脉大致正常，后降支可见向前降支提供侧支循环的3条间隔支通道。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。

手术过程

手术时间：年3月。

术中用药：共用肝素单位，冠脉内硝酸甘油微克。

手术过程（一）：冠脉选择6FSAL1.0，左冠脉选择7FEBU3.5，NS导丝放入回旋支内锚定，并保护回旋支口部，选择第二条间隔支微通道作为逆向介入的通道。

手术过程（二）：送Sion导丝+微导管到前降支内，撤出Sion导丝，换用FielderXT导丝逆向推进困难，换用Gaia2nd导丝后进入夹层，撤出Gaia2nd导丝造影可见造影剂滞留。

手术过程（三）：在微导管支撑下再次用Gaia2nd导丝逆向寻找真腔。

Gaia2nd导丝进入左主干内。

手术过程（四）：Gaia2nd导丝逆向进入左冠脉的EBU指引导管内困难，跟进微导管到升主动脉内，撤出Gaia2nd逆向导丝。

手术过程（五）：通过微导管逆向送入RG3（mm）导丝到主动脉内，用自制抓捕器抓住RG3导丝头端，把RG3导丝拉出7FEBU指引导管外。

手术过程（六）：通过RG3送入2.0×20mm球囊扩张闭塞部位。

保留RG3导丝，送NS导丝到前降支内，用2.0×20mm球囊扩张。

手术过程（七）：LAD近中段植入2.5×23mm支架。

LM-LAD植入3.0×28mm支架，支架远端与2.5×23mm支架连接。

手术过程（八）：4.0×12mm后扩张球囊扩张左主干内的支架。

2.75×12mm后扩张球囊扩张前降支内的支架。

经微导管造影：间隔支通道未受损伤。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量，mgpoqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量，90mgpobid；3）匹伐他汀2mgpoqd；4）培哚普利4mgpoqd；5）硝酸异山梨酯10mgpotid。

出院心电图：

随访结果：1个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点及应对策略：本患者造影结果显示LAD开口部位闭塞，闭赛段大于30mm，并且闭塞部位有钙化，右冠脉通过3条好的间隔支通道向前降支提供侧支循环，回旋支发育细小，回旋支开口正常。患者前降支开口闭塞，闭赛段大于30mm，正向介入成功率不高，右冠脉通过3条好的间隔支通道向前降支提供侧支循环，逆向成功率高；如果逆向介入不能成功，应用LIMA桥小切口搭桥也是好的选择。

个人替格瑞洛用药经验及心得：1）在复杂冠脉介入围手术期，尤其是慢性闭塞病变、左主干病变、弥漫病变、分叉病变等，应用替格瑞洛能显著降低血栓事件的发生率；2）支架内血栓形成、对氯吡格雷反应不良的患者应尽早应用替格瑞洛。

医生简介

付金国，医院，心血管内五科，副主任医师。从事冠脉介入及先心病介入10余年，共完成PCI约例，先心病介入治疗约例。擅长急性心肌梗死的介入治疗，正向及逆向开通慢性闭塞病变的介入治疗。

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