我爱答题（期）

锈刀编译整理

66岁男性，既往只有高血压病史和50年吸烟史，3周来出现部位不明确的后背疼痛。几小时前突发背部疼痛加重，伴一过性晕厥。患者血压：/mmHg、脉搏98/分，呼吸16/min体温37℃。体格检查可见正常颈静脉压，心律规整，可闻及S4音，未扪及肿块。心电图显示没有急性变化。实验室结果：肌钙蛋白I0.6毫克/毫升(0.6ug/L)、红细胞压积35%(0.35)。后复查胸片（见图A）及胸部CT扫描（见图B）。使用beta受体阻滞剂和硝普钠控制血压。

图A

图B

下列关于这个患者情况的陈述中哪一是正确的？

在48小时内未经治疗的死亡率10%

没必要进行急诊主动脉造影

腔内修复手术没有意义

动脉粥样硬化少见

答案：B

这个患者患有急性胸主动脉夹层，涉及升主动脉和降主动脉;剥离的内膜将主动脉分成真、假腔，如图c图中的箭头。急诊主动脉造影中不是必需的（选项B是正确）。从20世纪60年代开始，主动脉造影成为疑似胸主动脉夹层的常规评估方法。CT螺旋、MR和经食管超声心动图的各种组合,已经替代了主动脉造影。近期的meta分析证实，这三种影像技术在确诊或排除主动脉夹层方面，具有同样可靠的临床价值。病人的因素，包括稳定性及肾功能、技术可用性和制定手术方案的需要，往往决定选择（何种成像技术）。

主动脉壁变薄，特别是主动脉的中层，导致血管壁应力增高，诱发主动脉扩张和动脉瘤形成(正常主动脉直径的50%)、最终引起主动脉夹层动脉瘤或破裂。动脉瘤和随后的夹层动脉瘤大多与动脉粥样硬化有关（选项D是不正确的）;另一个主要风险因素是高血压。其他危险因素包括吸烟、高胆固醇血症。这是一个急诊科典型的病例，60岁，有高血压病史和突发的胸痛史。高达20%的患者可出现晕厥而无疼痛史。患者癫痫的病史加上胸片（见图3A）显示纵隔增宽，提示需要CT扫描。

目前存在两个分类的方法。StanfordandDeBakey，主动脉夹层动脉瘤的可能会引起混淆。根据CT图像分为StanfordA型夹层（定义：累及升主动脉）;StanfordB型夹层动脉瘤并不累及升主动脉。DeBakey分类如下︰Ⅰ型累及整个主动脉；Ⅱ型累及升主动脉，而Ⅲ型仅累及降主动脉。而对DeBakey分类法进行细分，以说明累及胸主动脉和腹主动脉的不同部位，则需要更复杂的分类法。

除了使用降低β受体阻滞剂降低左心室射血力量外(随着时间变化而变化的压力，dP/dt)，另外可能还需要硝普钠控制严重的高血压（如这位患者）。传统主动脉瘤和夹层的开放式手术方式已逐渐+被介入技术取代。虽然目前血管内介入技术主要限于降主动脉（病变），但介入技术正在逐渐用于累及升主动脉和主动脉弓的动脉瘤和夹层动脉瘤（因此，C的选择是正确的）。包括开放式手术在内的联合方法涉及（通常是分阶段的方法）已成功用于累及升主动脉和主动脉弓的夹层动脉瘤。

未经处理的胸主动脉夹层患者，其死亡率每小时至少上升1%，48h内死亡率高达68%（选择A是不正确的），因此强调需要迅速诊断和治疗。死亡率最高（没有治疗58%，外科治疗26%）的是StanfordA型夹层。StanfordB型夹层的死亡率较低：手术治疗为31%︰药物治疗为11%。

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