三、心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证3.1外科干预左心耳

外科干预左心耳预防房颤血栓栓塞主要包括切除左心耳或缝合左心耳。Kanderian等[19]对入选例房颤患者作为研究对象，其中5例患者（38%）外科切除左心耳，85例（6%）患者外科缝线缝合或吻合器缝合。术后所有患者均行TEE检查评价左心耳血流和血栓。以左心耳残存或有持续血流通过左心耳为不成功，结果显示8名患者（60%）不成功。研究还提示左心耳切除成功率最高（73%），缝线缝合次之（3%），吻合器缝合均不成功。Adams等[0]对1名外科开胸手术的持续性房颤患者同时行左心耳缝合结扎，术中经TEE显示完全封堵左心耳，随访3月，进行增强CT扫描，75%患者左心耳有造影剂进出，提示左心耳不完全封堵。Bartus等[1]对11例患者经心包途径结扎LAA，1例因超声显示不清放弃；1例因漏斗胸LAA结扎后需胸腔镜手术取出圈套器，无其他并发症。6例患者随访个月，其中有例发生不完全封堵。上述研究说明外科干预左心耳后，随访应重点观察有无左心耳不完全封堵，因其易形成后期血栓。外科左心耳外结扎方式容易形成不完全性封堵，心脏内缝合技术封闭左心耳成功率高于结扎技术，其中荷包缝合后再线性缝合成功率最高。Ailawadi等[]从美国7个中心选取71例患者应用新型缝合器（AtriClip）夹闭左心耳，其中1例因左心耳太小被剔除，67例（95.7%）夹闭成功，无器械相关不良事件和围手术期死亡事件发生。随访3个月，61例患者接受CT和TEE检查，60例（98.4%）左心耳完全封堵。但关于左心耳夹闭口部如何定位及如何理想封堵左心耳仍需更多临床研究提供确切依据。

3.1.1外科干预左心耳适应证

接受择期开胸手术的房颤患者，建议术中同时进行左心耳外科干预以预防栓塞事件。外科左心耳干预包括外科缝合、结扎、左心耳切除等。外科缝合或结扎左心耳，术后可能形成左心耳不完全封堵，仍存在血栓栓塞风险，故推荐外科切除左心耳作为外科干预左心耳的首选方案。具体建议如下：

①接受二尖瓣外科治疗及消融的房颤患者，建议同时行左心耳切除。

②接受主动脉瓣外科治疗及消融的持续性房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除。

③接受冠脉搭桥治疗及消融的持续性房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除。

④接受先天性心脏病外科治疗及消融的房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除。

⑤对于无心肺疾病的年轻的房颤患者行外科微创消融术，建议同时行左心耳切除。

3.1.外科干预左心耳禁忌证

左心耳局部组织脆弱易出血或预期患者寿命少于1年者。

3.经皮封堵左心耳

外科手术切除左心耳或手术缝合左心耳入口仍具一定创伤性。近年来研发的经皮左心耳封堵器亦可有效地预防血栓栓塞。目前左心耳封堵器主要有3种：PLAATO、WATCHMAN、AMPLATZERCardiacPlug(ACP)。PLAATO和WATCHMAN封堵器基本结构相似。自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。ACP是一款双碟样左心耳封堵装置，其结构类似于Amplatzer房间隔封堵装置，由一个置于左心耳的碟形叶片和一碟形帽构成，期间由凹陷的腰部连接，远端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳部口。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法，应用该技术预防心房颤动血栓栓塞事件的研究也已证实，成功地经皮左心耳封堵术后的防止栓塞效应不亚于华法令抗凝效果。

3..1经皮封堵左心耳适应证

CHADS-VASC评分≥房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝者；②服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3者。

术前应作相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。

考虑到左心耳封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在医院开展此项技术。

3..经皮封堵左心耳禁忌证

左心房内径＞65mm、经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液＞3mm者；

预计生存期＜1年的病人；低卒中风险（CHADS-VASC评分0或1分）或低出血风险（HAS-BLED评分＜3分）者；

需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；

存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者[3-5]；

有胸膜粘连（包括曾经做过心脏手术，心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用LARIAT封堵左心耳；

需要接受择期心外科手术者。

目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于左室射血分数＜35%或纽约心功能分级IV级且暂未纠正者，不建议左心耳封堵。

未完，待续，敬请







































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